Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Министерства экономического
развития, промышленности и торговли
Калининградской области
от 04 октября 2019 года N 142

Форма

                                             В ГКУКО "Информационно-

                                             расчетный центр"

Заявление
о заключении инвестиционного соглашения 1

Руководствуясь порядком и условиями предоставления субсидий из областного бюджета на поддержку юридических лиц, осуществляющих деятельность на территории Калининградской области, и резидентов Особой экономической зоны в Калининградской области, установленными постановлением Правительства Калининградской области от 16 февраля 2016 года N 83 (далее - Порядок), _______________ 2 (далее - Заявитель), в лице _____________________________________________ 3, действующего на основании ___________________________ 4, просит Правительство Калининградской области в лице Министерства экономического развития, промышленности и торговли Калининградской области заключить инвестиционное соглашение в связи с чем представляет следующие сведения и документы:

1. Сведения о Заявителе:

1) ИНН/КПП _________________________________/______________________________________________;

2) ОГРН ___________________________________________________________________________________;

3) дата регистрации и присвоенный номер в едином реестре резидентов Особой экономической зоны в Калининградской области: ___________________________________________________________________;

4) юридический адрес: ______________________________________________________________________;

5) адрес для направления почтовой корреспонденции: ____________________________________________;

6) официальный адрес электронной почты: _____________________________________________________;

7) контактный телефон, факс: ________________________________________________________________;

8) официальный адрес электронной почты: _____________________________________________________ 5;

2. Наименование инвестиционного проекта Заявителя, подлежащего отражению в инвестиционном соглашении: _________________________________________________________________________ __ 6.

3. Вид (ы) экономической деятельности: ___________________________________ 7.

4. Сведения о технико-экономических параметрах Заявителя, подлежащие отражению в инвестиционном соглашении:

1) производство товаров (продукции) в ассортименте 8:

N п/п	Наименование товара (продукции) 9	Код ТН ВЭД (до 4-го знака включительно) 10	Годовая проектная мощность
			Единицы измерения	Количество	Тыс. рублей

2) оказание услуг (производство работ) 11:

N п/п	Вид услуг (работ)	Код по ОКВЭД (включая субпозиции)	Годовая проектная мощность, тыс. рублей

3) создание и содержание Заявителем рабочих мест в количестве 12:

_______ чел. (первый календарный год), в том числе промышленно-производственный персонал _____ чел.;

_______ чел. (второй календарный год), в том числе промышленно-производственный персонал _____ чел.;

_______ чел. (третий календарный год), в том числе промышленно-производственный персонал _____ чел;

4) Сохранение для работников Заявителя среднемесячной заработной платы 13:

_________________________ рублей (первый календарный год);

_________________________ рублей (второй календарный год);

_________________________ рублей (третий календарный год).

5. К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

1) проект инвестиционного соглашения, заполненный, подписанный руководителем и скрепленный печатью Заявителя (при ее наличии), либо подписанный представителем Заявителя - оригиналы в двух экземплярах на _________ листах каждый; 14

2) доверенность (доверенности) 15 ___________________ - оригинал (оригиналы) в одном экземпляре на _________ листах.

Подавая настоящее заявление, Заявитель (как юридическое лицо) подтверждает, что не находится в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства, дает согласие на проверку достоверности и полноты сведений, содержащихся в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, путем направления официальных запросов в соответствующие органы власти и организации.

Подписывая настоящее заявление, я как лицо, действующее от имени Заявителя (как физическое лицо):

1) подтверждаю, что мне известно об ответственности за достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, которую несет Заявитель в соответствии с Порядком;

2) предупрежден, что в случае несогласия на обработку моих персональных данных настоящее заявление не может быть рассмотрено Министерством экономического развития, промышленности и торговли Калининградской области;

3) своей волей и в своем интересе даю согласие оператору 16 на обработку моих персональных данных: фамилия, имя, отчество (при наличии); паспортные данные; адрес регистрации;

4) мне разъяснены мои права и обязанности, связанные с обработкой персональных данных, в том числе, моя обязанность проинформировать оператора в случае изменения моих персональных данных; мое право в любое время отозвать свое согласие путем направления соответствующего письменного заявления оператору.

Подпись руководителя Заявителя либо уполномоченного им лица:

_________________________________________________/	__________________________/
Место для печати (при ее наличии)

Заполняется специалистом 17:
Отметки по вопросу полноты представленных документов 18:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
	Специалист
	_________________________________/_____________________________

1 Настоящее заявление заполняется Заявителем шрифтом, имеющим размер не менее 12 пт и не более 14 пт.

2 Указывается полное наименование Заявителя в соответствии с действующей редакцией устава, включая знаки, символы и регистр букв.

3 Указывается полностью должность и фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, подписавшего заявление от имени Заявителя.

4 Указывается вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия лица на подписание заявления.

5 Указывается полностью должность и фамилия, имя, отчество (при наличии) контактного лица.

6 Указывается полное наименование инвестиционного проекта в соответствии с инвестиционной декларацией.

7 Указывается (указываются) вид (ы) деятельности, отраженный (отраженные) в ЕГРЮЛ в отношении Заявителя, которые Заявитель планирует осуществлять в рамках реализации условий инвестиционного соглашения, код (коды) ОКВЭД;

8 Заполняется в случае если результатом осуществляемого (осуществляемых) Заявителем вида (ов) экономической деятельности, указанного (указанных) в пункте 2 настоящего заявления, является производство товаров. В случае если количество производимых товаров превышает 10 единиц, сведения о них оформляются приложением к настоящему заявлению, которое отдельно подписывается Заявителем, в пункте указывается ссылка на номер и наименование приложения.

9 Указывается (указываются) наименование (наименования) производимого (производимых) товара (товаров) (продукции).

10 Код товарной номенклатуры внешнеэкономической деятельности, далее в скобках указывается наименование товара (продукции) согласно указанному коду.

11 Заполняется в случае, если результатом осуществляемого (осуществляемых) Заявителем вида (ов) экономической деятельности, указанного (указанных) в подпункте 4 пункта 1 настоящего заявления, является оказание услуг (производство работ). В случае если количество видов оказываемых услуг (производимых работ) превышает 10 единиц, сведения о них оформляются приложением к настоящему заявлению, которое отдельно подписывается Заявителем, в пункте указывается ссылка на номер и наименование приложения.

12 Указывается среднесписочная численность работников, рассчитанная на основе сведений о среднесписочной численности работников за предшествующий календарный год, предоставленных Заявителем в налоговые органы по форме, утвержденной приказом Федеральной налоговой службы от 29 марта 2007 года N ММ-3-25/174@.

13 Указывается размер среднемесячной заработной платы за календарный год, который сложится по итогам представленных в налоговые органы налоговым агентом (Заявителем) сведений о доходах физического лица "Справка о доходах физического лица" (Форма 2-НДФЛ) или в соответствии с положением об особенностях порядка исчисления средней заработной платы, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 24 декабря 2007 года N 922 "Об особенностях порядка исчисления средней заработной платы", с учетом фактически отработанных дней.

14 Проект соглашения представляется по форме, утвержденной постановлением Правительства Калининградской области от 16 февраля 2016 года N 82 "Об утверждении типовых форм инвестиционного соглашения и соглашения о взаимных обязательствах по сохранению условий и параметров осуществления деятельности", при этом на лицевой стороне в правом нижнем углу каждого листа проекта соглашения проставляется виза руководителя или представителя Заявителя, подписавшего проект соглашения.

15 Предоставляется (предоставляются) в случае совершения действий представителем (представителями) Заявителя; указываются сведения о доверенности (доверенностях): номер (при его наличии), кем, когда и кому выдана, срок действия, сведения о документе, удостоверяющем личность доверенного лица.

16 Под оператором в данном случае понимается Министерство экономического развития, промышленности и торговли Калининградской области, ГКУКО "Информационно-расчетный центр", осуществляющие обработку персональных данных Заявителя (как физического лица).

17 Заполняется специалистом ГКУКО "Информационно-расчетный центр".

18 Указывается информация о том, представлены ли Заявителем документы в полном объеме в соответствии с Порядком, в случае представления документов в неполном объеме, указывается наименование документов, которые отсутствуют.