Приложение 6. Заявление о выдаче архивной справки о стаже работы

Приложение 6
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление архивных справок,
архивных выписок и копий
архивных документов"

                                                     Название организации

                                                   (кому подается запрос)

                                              ___________________________

                                                                  (Ф.И.О)

                                             Дата рождения ______________

                                             Проживающего (ей) по адресу:

                                             инд. _______________________

                                             область ____________________

                                             район ______________________

                                             город_______________________

                                             улица_______________________

                                             д. N ____ корп. ____ кв. ___

                                             тел.________________________

                             заявление.

Прошу выдать архивную справку о стаже работы:

1. С ____ ______________ _________ г. по _____ ______________ ________ г.

в _______________________________________________________________________

    (указать точное наименование места работы, цех, участок, должность)

2. С ____ ______________ ________ г. по ____ ________________ ________ г.

в _______________________________________________________________________

    (указать точное наименование места работы, цех, участок, должность)

3. Смена фамилии с _______________________ на ___________________________

дата _____________

4. С _____ ______________ _______ г. по ______ _______________ ______ г.;

______ ________________ _______ г. по _______ ________________ ______ г.;

    (указать периоды отпусков по уходу за детьми - при их наличии)

5. Иные сведения ________________________________________________________

Справка необходима для представления ____________________________________

_________________________________________________________________________

                      (указать организацию)

Количество экземпляров __________________________________________________

Способ получения ответа _________________________________________________

                                (выдать на руки, направить по почте)

Документы, прилагаемые к заявлению:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

_____________ 20___ г. _________________ ________________________________

                             подпись                   Ф.И.О.

С обработкой и использованием персональных данных _______________________