Приложение 7. Заявление о выдаче архивной справки о заработанной плате

Приложение 7
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление архивных справок,
архивных выписок и копий
архивных документов"

                                                     Название организации

                                                   (кому подается запрос)

                                              ___________________________

                                                                  (Ф.И.О)

                                             Дата рождения ______________

                                             Проживающего (ей) по адресу:

                                             индекс _____________________

                                             область ____________________

                                             район ______________________

                                             город_______________________

                                             улица_______________________

                                             дом ___ N ____ корп. ___ кв.

                                             телефон ____________________

                             заявление.

Прошу выдать архивную справку о заработной плате:

1. С ____ _______________ ________ г. по _____ ________________ ______ г.

в _______________________________________________________________________

   (указать точное наименование места работы, цех, участок, должность)

2. С _____ _______________ _____ г. по _______ ____________ __________ г.

в _______________________________________________________________________

   (указать точное наименование места работы, цех, участок, должность)

3. Смена фамилии с ___________________ на ______________ дата ___________

4. С _____ ______________ _______ г. по _______ ______________ ______ г.;

______ _________________ ________ г. по _______ _____________ _______ г.;

        (указать периоды отпусков по уходу за детьми - при их наличии)

5. Иные сведения ________________________________________________________

Справка необходима для представления ____________________________________

                                            (указать организацию)

Количество экземпляров __________________________________________________

Способ получения ответа _________________________________________________

                               (выдать на руки, направить по почте)

Документы, прилагаемые к заявлению:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

______ _____________ 20__ г. ________________ ___________________________

                                  подпись                Ф.И.О.

С обработкой и использованием персональных данных _______________________