Приложение 10. Заявление о выдаче архивной справки о переименовании предприятия

Приложение 10
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление архивных справок,
архивных выписок и копий
архивных документов"

                                                     Название организации

                                                   (кому подается запрос)

                                              ___________________________

                                                                  (Ф.И.О)

                                             Дата рождения ______________

                                             Проживающего (ей) по адресу:

                                             Индекс _____________________

                                             Область ____________________

                                             район ______________________

                                             город_______________________

                                             улица_______________________

                                             дом N ____ корп. ___ кв. ___

                                             телефон ____________________

                             заявление.

Прошу  выдать  архивную  копию (историческую справку), архивную справку о

переименовании предприятия, организации с _______________________________

_________________________________________________________________________

               (прежнее название предприятия, организации)

на ______________________________________________________________________

                (новое название предприятия, организации)

______ ___________ _______ г.

(указать дату переименования)

Иные сведения ___________________________________________________________

Количество экземпляров _______________

Копия необходима для представления ______________________________________

_________________________________________________________________________

                     (указать наименование организации)

Способ получения ответа _________________________________________________

                              (выдать на руки, направить по почте)

Документы, прилагаемые к заявлению:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

_____ __________ 20____ г. _______________ ______________________________

                               подпись                  Ф.И.О.

С обработкой и использованием персональных данных _______________________