Приложение 9. Заявление о выдаче справки о награждении

Приложение 9
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление архивных справок,
архивных выписок и копий
архивных документов"

                                                     Название организации

                                                   (кому подается запрос)

                                                     Название организации

                                                   (кому подается запрос)

                                              ___________________________

                                                                  (Ф.И.О)

                                             Дата рождения ______________

                                             Проживающего (ей) по адресу:

                                             Индекс _____________________

                                             Область ____________________

                                             район ______________________

                                             город_______________________

                                             улица_______________________

                                             дом N ____ корп. ___ кв. ___

                                             телефон ____________________

                             заявление.

Прошу выдать справку о награждении: _____________________________________

(указать чем награждались)

1. С ____ ________________ _____ г. по ______ _______________ ________ г.

в _______________________________________________________________________

   (указать точное наименование места работы, цех, участок, должность)

2. С ____ ______________ _______ г. по _____ ________________ ________ г.

в _______________________________________________________________________

   (указать точное наименование места работы, цех, участок, должность)

3. Смена фамилии с _________________ на ___________________ дата ________

4. Иные сведения ________________________________________________________

Справка необходима для представления ____________________________________

                                            (указать организацию)

Количество экземпляров __________________________________________________

Способ получения ответа__________________________________________________

                                 (выдать на руки, направить по почте)

Документы, прилагаемые к заявлению:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

______ _____________ 20__ г. ________________ ___________________________

                                   подпись               Ф.И.О.

С обработкой и использованием персональных данных _______________________