Приложение N 3. Акт приемочной комиссии после переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

Приложение N 3
к Административному регламенту

Главе администрации Старожиловского

муниципального района

___________________________________

                    АКТ ПРИЕМОЧНОЙ КОМИССИИ

   ПОСЛЕ ПЕРЕУСТРОЙСТВА И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКИ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

Приемочная комиссия в составе:

Председателя ________________________________ ___________________________

                (фамилия, имя, отчество)           (должность)

Членов комиссии:

_______________________________ ____________________

    (фамилия, имя, отчество)      (должность)

_______________________________ ____________________

    (фамилия, имя, отчество)       (должность)

_______________________________ ____________________

   (фамилия, имя, отчество)        (должность)

_______________________________ ____________________

   (фамилия, имя, отчество)         (должность)

Установила:

1. Заказчиком ___________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

предъявлены к приемке в эксплуатацию законченные работы по переустройству

и (или) перепланировке жилого помещения по адресу: ______________________

_________________________________________________________________________

              (населенный пункт, улица, номер дома)

2. Перепланировка и (или) переустройство жилого помещения осуществлено на

основании решения _______________________________________________________

            (наименование органа, вынесшего решение о согласовании)

от "______" _________________ 20 г. N _________.

3. Работы по перепланировке и (или) переустройству выполнены

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (наименование подрядчика)

4. Проектно-сметная документация на перепланировку и (или) переустройство

разработана _____________________________________________________________

                        (наименование организации)

5. Проектно-сметная документация согласована ____________________________

                            (наименование организации, дата согласования)

6. Ремонтно-строительные работы осуществлены в сроки:

начало работ: ________________ окончание работ _____________________

7. Комиссии предоставлена следующая документация

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (перечень документов)

                         РЕШЕНИЕ ПРИЕМОЧНОЙ КОМИССИИ:

Работы по переустройству и (или) перепланировке   жилого   помещения   по

адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

считать _________________________________________________________________

Председатель приемочной комиссии:

___________________________________ ________________________

   (фамилия, имя, отчество)              (подпись, М.П.)

Члены приемочной комиссии:

1. __________________________________ _________________________

             (фамилия, имя, отчество) (подпись, М.П.)

2. __________________________________ _________________________

             (фамилия, имя, отчество) (подпись, М.П.)

3. __________________________________ _________________________

             (фамилия, имя, отчество) (подпись, М.П.)

4. __________________________________ _________________________

             (фамилия, имя, отчество) (подпись, М.П.)