Приложение N 12. Заявление о выдаче копии (выписки) постановления (распоряжения)

Приложение N 12
к Административному регламенту

                                                     Название организации

                                                   (кому подается запрос)

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                                         (Ф.И.О)

                                         Дата рождения __________________

                                         Проживающего (ей) по адресу: инд.

                                         _______ обл. ___________________

                                         район _______ г. _______________

                                         ул. ____________________________

                                         д. N _____ корп. _____ кв. _____

                                         тел.____________________________

                                    заявление(*)

     Прошу выдать копию  (выписку) постановления  (распоряжения)  (нужное

подчеркнуть)_____________________________________________________________

          (указать наименование органа издавшего документ (администрация,

управление или отдел администрации)

_______________________________________ ____ _____________ ______г. N ___

(указать точное наименование документа)

_________________________________________________________________________

                       (содержание документа)

Количество экземпляров __________________________________________________

Копия необходима для представления ______________________________________

                                     (указать наименование организации)

Способ получения ответа__________________________________________________

                               (выдать на руки, направить по почте )

Документы, прилагаемые к заявлению:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

______ ____________ 20____ г. __________________ ________________________

                                   подпись                 Ф.И.О.

С обработкой и использованием персональных данных _______________________

______________________________

* Если запрос подается  юридическим  лицом, то оформляется на официальном

бланке организации