Приложение N 11. Заявление о выдаче справки об учебе

Приложение N 11
к Административному регламенту

                                                     Название организации

                                                   (кому подается запрос)

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                                         (Ф.И.О)

                                         Дата рождения __________________

                                         Проживающего (ей) по адресу: инд.

                                         _______ обл. ___________________

                                         район _______ г. _______________

                                         ул. ____________________________

                                         д. N _____ корп. _____ кв. _____

                                         тел.____________________________

                                    заявление

Прошу выдать справку об учебе:

1. за период с ____ _____________ _______ г. по ____ __________ ______ г.

в _______________________________________________________________________

(указать точное наименование образовательного учреждения и специальность)

2. Смена фамилии с _________________ на _________________ дата __________

3. С ____ _________________ _______ г. по ____ _____________ ________ г.;

_____ ________________ ________ г. по _____ _______________ _________ г.;

       (указать периоды отпусков по уходу за детьми - при их наличии)

4. Иные сведения ________________________________________________________

Справка необходима для представления_____________________________________

                                            (указать организацию)

Количество экземпляров __________________________________________________

Способ получения ответа__________________________________________________

                               (выдать на руки, направить по почте)

Документы, прилагаемые к заявлению:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

____ ____________ 20____ г. __________________ __________________________

                                  подпись                  Ф.И.О.

С обработкой и использованием персональных данных _______________________