Приложение 1. Заявка на закупку лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов для обеспечения отдельных категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг на 2020 год

Приложение 1
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Карелия
от 2 июля 2019 г. N 794

СОГЛАСОВАНО                          УТВЕРЖДАЮ

Руководитель Аптечной организации    Заместитель Министра

__________________________ Ф.И.О.    ______________________ Г.Ю. Матвеева

"___" _________ 2019 г.              "___" _________ 2019 г.

М.П.                                 М.П.

Заявка
на закупку лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов для обеспечения отдельных категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг на 2020 год

_________________________________________________________________________

                 наименование медицинской организации

Номенклатурный код	N п/п	Лекарственный препарат		Ед. изм.	Остаток на 01.01.2019 г. по результатам инвентаризации	Заявка на 2019 год	Дополнительная заявка на 2019 год	Фактическая реализация за 6 мес. 2019 года	Остаток на 01.07.2019 г. по результатам инвентаризации	Среднемесячный расход (гр. 9/6 мес.)	Прогнозируемый остаток на 01.01.2020 г. (гр. 10- (гр. 11 х 6 мес.)+ гр. 8)	Потребность на 12 мес.	Расчетная заявка (гр. 13 - гр. 12)	Оценочная стоимость расчетной заявки (гр. 14 * гр. 17), руб.	Заявка на 2020 год к закупке	Ориентировочная цена за ед., руб.	Оценочная стоимость заявки к закупке (гр. 16 * гр. 17), руб.	Примечание (при потребности лекарственного препарата по конкретному торговому наименованию, назначенному по решению врачебной комиссии медицинской организации в случае индивидуальной непереносимости и (или) по жизненным показаниям) в этой графе указать фамилию пациента, торговое наименование лекарственного препарата и количество упаковок (к заявке отдельным файлом приложить ходатайство (заявку) медицинской организации о закупке препарата по конкретному торговому наименованию с указанием курсовой потребности в препарате. протокол врачебной комиссии с обоснованным решением о назначении препарата по конкретному торговому наименованию, а также копию извещения в Росздравнадзор о нежелательной реакции или отсутствии терапевтического эффекта лекарственного препарата)
		Международное непатентованное наименование	Форма выпуска, фасовка, дозировка
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19

Руководитель медицинской организации               ______________________

                                                          (Ф.И.О.)

Должностное лицо ответственное ___________________ ______________________

за заполнение формы                (должность)            (Ф.И.О.)

                              ____________________ ______________________

                              (контактный телефон)   (дата составления

                                                         документа)

                                                    М.П.