Приложение N 1. Согласие пациента на обработку персональных данных

Приложение N 1
к Регламенту
организации и оказания
медицинской помощи
с применением телемедицинских
технологий в медицинских
организациях Кемеровской области

Согласие
пациента на обработку персональных данных

___________________________________________________________________________

(полное наименование медицинской организации, запрашивающей консультацию, юридический адрес, регистрационный номер в реестре операторов)

Я, ________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

проживающий по адресу: ____________________________________________________

(место регистрации)

Паспорт: серия _______________ номер _____________________

выдан _____________________________________________________________________

дата выдачи: ___________________, в соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152 "О персональных данных" в целях оказания мне медицинской помощи, в том числе осуществление врачебной консультации (консилиума врачей), при проведении лабораторных и инструментальных диагностических исследований, а также осуществления научных и статистических исследований с использованием телемедицинских технологий подтверждаю свое согласие на обработку

___________________________________________________________________________

(полное наименование медицинской организации, запрашивающей консультацию) (далее - Оператор)

моих персональных данных, а именно: фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес места жительства и адреса для корреспонденции, место работы, данные паспорта (или иного документа удостоверяющего личность), данные полиса ОМС; страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном Фонде России (СНИЛС), сведения о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, сведения о диагностических мероприятиях, сведений, полученных по результатам проведения лабораторных и инструментальных диагностических исследованиях с применением телемедицинских технологий, назначенном и проведенном лечении, данных рекомендациях и биометрических персональных данных. Настоящим также даю свое согласие Оператору на фотографическое изображение моего лица и частей моего тела (если это необходимо для проведения консультации с использованием телемедицинских технологий), а также видеосъемку, аудио- и видеозапись сеансов при оказании мне медицинской помощи с использованием телемедицинских технологий.

В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи с применением телемедицинских технологии я предоставляю право осуществлять следующий перечень действий с моими персональными данными.

- обработку (сбор, систематизацию, накопление, изменение, использование, уничтожение) моих персональных данных посредством специализированной информационной системы ЕГИСЗ (единая государственная информационная система здравоохранения, юридический адрес Министерство здравоохранения Российской Федерации - почтовый индекс 127994, ГСП-4, г. Москва, Рахмановский пер., д. 3, телефон технической поддержки ЕГИСЗ 8-800-500-74-78) с участием врача-консультанта, сведения о котором расположены на официальном сайте

___________________________________________________________________________

(полное наименование медицинской организации, запрашивающей консультацию)

- передачу Оператором в ___________________________________________________

наименование консультирующей организации, юридический адрес, наименование официального сайта лицензия на осуществление соответствующих видов деятельности консультирующей организации, а также информация о враче-консультанте (Ф.И.О, сведения об образовании, занимаемая должность, стаж работы по специальности, сведения о квалификационной категории, ученой степени) расположена на официальном сайте консультирующей медицинской организации

- хранение и уничтожение Оператором результатов оказанной мне медицинской помощи, как на бумажном носителе (стационарная карта или амбулаторная карта пациента) без использования средств автоматизации, так и с использованием средств автоматизации (электронная медицинская карта пациента),

- обработку моих персональных данных посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по ОМС или договором на оказание платных медицинских услуг;

- во исполнение обязательств Оператора по работе в системе ОМС, обмен (прием и передача) моих персональных данных со страховой, медицинской организацией и территориальным фондом ОМС, с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну;

- обмен (прием и передача) моими персональными данными с контролирующими органами (ДОЗН КО, Роспотребнадзор, Росздравнадзор), а также с КРОФСС, бюро МСЭ с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну;

- место хранения документации, полученных в результате оказания мне медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, осуществляется в электронном формате посредством специализированной информационной системы ЕГИСЗ (единая государственная информационная система здравоохранения) доступ к которой имеется у Министерства здравоохранения Российской Федерации;

- место хранения документации на бумажном носителе (стационарная карта или амбулаторная карта пациента) и электронной медицинской карте пациента, полученных в результате оказания мне медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, осуществляется Оператором в соответствии с утвержденными регламентами Оператора;

Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего дополнительного письменного согласия.

Я осведомлен, что без оформления моего согласия на обработку персональных данных Оператором могут обрабатываться данные, необходимые для защиты моей жизни, здоровья или иных жизненно важных интересов, когда получение моего согласия невозможно. Таким образом, я осведомлен о юридических последствиях отказа от предоставления моих персональных данных и отказа в подписании данного Согласия.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие полностью или частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления, в т.ч. и в случае ставших мне известных фактов нарушения моих прав при обработке персональных данных. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор обязан прекратить их обработку.

Даю согласие на то, что срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения медицинских документов, полученных по результатам дистанционного взаимодействия медицинских работников между собой, включая материалы, направленные на консультацию, медицинские заключения по результатам консультаций и протоколы консилиумов врачей, данные, внесенные в медицинскую документацию, данные, формирующиеся в результате дистанционного наблюдения за состоянием здоровья составляет 25 лет (стационарная карта пациента) или 5 лет (амбулаторная карта), а сопутствующих материалов (аудио- и видеозаписи консультаций, консилиумов врачей, текстовые сообщения, голосовая информация, изображения, иные сообщения в электронной форме) - 1 год после окончания консультации.

Уничтожение моих персональных данных по истечении срока их хранения производится в соответствии с регламентом работы информационной системы Единой государственной информационной системы здравоохранения (ЕГИСЗ), а документации, хранящейся у Оператора - в соответствии с регламентом Оператора.

Согласие действует с момента подписания и до его отзыва в письменной форме или по истечении периода времени, установленного нормативными актами по срокам хранения медицинской документации.

Права на обеспечение защиты персональных данных, обрабатываемых Оператором, и ответственность за предоставление ложных сведений о себе, мне разъяснены.

Я имел возможность задать интересующие меня вопросы и получил на них полные ответы. Содержание данного документа мною прочитано, полностью мне понятно, что я удостоверяю своей подписью.

Подпись субъекта персональных данных	_____________	/________________________
		(Ф.И.О)

Настоящее согласие дано "__"_____________ 20__ г.