Приложение N 2. Информированное добровольное согласие на проведение телемедицинской консультации (консилиума)

Приложение N 2
к Регламенту
организации и оказания
медицинской помощи
с применением телемедицинских
технологий в медицинских
организациях Кемеровской области

Информированное добровольное согласие
на проведение телемедицинской консультации (консилиума)

Я, ________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

"___"______________ г. р., зарегистрированный(ая) по адресу: ______________

___________________________________________________________________________

(адрес места жительства гражданина)

Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 18 лет, или недееспособных граждан

Я, _______________________________________________________________________

(Ф.И.О. законного представителя пациента)

паспорт __________________________________________________________________

паспорт законного представителя пациента)

_________________________________________________________________________

являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным

__________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество ребенка - полностью

даю информированное добровольное согласие на проведение врачебной консультации или консилиума врачей с применением телемедицинских технологий в соответствии со ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", с приказом Министерства здравоохранения РФ от 30.11.2017 N 965н "Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий"

___________________________________________________________________________

(полное наименование медицинской организации, запрашивающей консультацию) медицинским работником

___________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания врачебной консультации (консилиума) с применением телемедицинских технологий, связанный с ней риск, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Получив полную информацию о проведении врачебной консультации с применением телемедицинских технологий, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, на меня не оказывалось давление, и я осознанно принимаю решение о проведении консультации. Я подтверждаю, что понял(а) всю информацию о процедуре, предоставленную мне специалистами

___________________________________________________________________________

(полное наименование медицинской организации, запрашивающей консультацию)

о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ним риске, а также о предполагаемых результатах; я имел(а) возможность обсудить с врачом все интересующие или непонятные мне вопросы в этой области. На все заданные вопросы я получил(а) удовлетворившие меня ответы.

Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья.

___________________	________________________________________________________
(подпись)	(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)
___________________	________________________________________________________
(подпись)	(Ф.И.О. медицинского работника)

"___"________________ 20__ г. (дата оформления)