Приложение N 3. Протокол телемедицинской врачебной консультации/консилиума

Приложение N 3
к Регламенту
организации и оказания
медицинской помощи
с применением телемедицинских
технологий в медицинских
организациях Кемеровской области

Протокол
телемедицинской врачебной консультации/консилиума N ________

Дата проведения консультации: _____________________________________________

Пациент:

___________________________________________________________________________

Дата рождения:

___________________________________________________________________________

Пациент представлен на консультацию (название направившей МО)

_____________________________________

Врачом (ФИО, специальность)

_________________________________________________

В настоящее время пациент находится на стационарном лечении в отделении ___

___________________________________________________________________________

на амбулаторном лечении с _________________________________________________

Жалобы (со слов пациента, со слов лечащего врача): ________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Анамнез заболевания (со слов пациента, со слов лечащего врача):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дополнительные сведения (со слов пациента, со слов лечащего врача):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Данные объективного осмотра (записаны со слов лечащего врача):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Представлены данные обследований:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

На основании данных анамнеза, данных объективного осмотра (со слов лечащего врача) и данных дополнительного обследования диагноз:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Рекомендации:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Врач-консультант (члены консилиума):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________