Приложение N 3. Типовая форма согласия на обработку персональных данных муниципальных служащих, иных субъектов персональных данных

Приложение N 3
к постановлению администрации
муниципального образования
"Краснознаменский городской округ"
от 07.10.2019 г. N 891

Типовая форма
согласия на обработку персональных данных муниципальных служащих, иных субъектов персональных данных

Я, _________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

дата и место рождения:______________________________________________

___________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность:__________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

         (вид документа, серия и номер, кем и когда выдан)

адрес места жительства: ____________________________________________

___________________________________________________________________,

данные представителя субъекта персональных данных:__________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (указать фамилию, имя, отчество, адрес места жительства, номер

   основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате

    выдачи указанного документа и выдавшем его органе, реквизиты

    доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия

   представителя (при получении согласия от представителя субъекта

                        персональных данных)

в соответствии со статьей   9  Федерального   закона   от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю _______________________________

____________________________________________________________________

            (наименование органа местного самоуправления)

адрес   места    нахождения:     Россия,    Калининградская область,

Краснознаменский район,  гор.  Краснознаменск,  ул. Калининградская,

д. 56, согласие на  обработку  персональных  данных,  включая  сбор,

запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,

изменение), извлечение,  использование,  передачу  (распространение,

предоставление,   доступ),  обезличивание   блокирование,  удаление,

уничтожение персональных  данных, а также любые действие (операции),

совершаемые    с   использованием  средств  автоматизации  или   без

использования                    таких                      средств.

Цель обработки персональных данных__________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

           (указать цели обработки персональных данных)

Наименование     или    фамилия,  имя,  отчество   и   адрес   лица,

осуществляющего  обработку    персональных   данных   по   поручению

оператора, если обработка будет поручена такому лицу:_______________

___________________________________________________________________.

Настоящее  согласие   действует   с  момента  его подписания мной до

момента  истечения   сроков   хранения   моих  персональных  данных.

Настоящее  согласие  может  быть  мною  отозвано  путем  направления

письменного документа, который должен быть направлен мной в адрес___

____________________________________________________________________

            (наименование органа местного самоуправления)

В случае получения моего письменного заявления об отзыве  настоящего

согласия на обработку персональных данных,__________________________

____________________________________________________________________

            (наименование органа местного самоуправления)

обязана    прекратить   их    обработку    в    течение   1  месяца.

В случае отзыва настоящего согласия до окончания срока его действия,

я предупрежден (а) о возможных  последствиях  прекращения  обработки

своих                    персональных                        данных.

_________________________ __________________/______________________/

          Дата                  Подпись            Расшифровка