Приложение 1. Заявление о назначении единовременного пособия при всех формах устройства детей, оставшихся без попечения родителей, в семью

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и организация выплаты
единовременного пособия при всех
формах устройства детей, оставшихся
без попечения родителей, в семью"

	Главе администрации Климовского района
	(Ф.И.О.)
	гражданина(ки) Российской Федерации
	(Ф.И.О. заявителя)
	проживающего(ей) по адресу:
	паспорт: серия						N
	выдан	"		"						г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить и выплатить мне единовременное пособие при  передаче

ребенка на воспитание в семью в размере _______________________ рублей на

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

принятого мною на воспитание __________________ "__" ________ 20___ года.

                             (форма устройства

                                  ребенка)

     К заявлению прилагаю следующие документы (__________ листов):

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     7. _________________________________________________________________

     8. _________________________________________________________________

Указанное пособие прошу:

1. Выплатить наличными.

2. Перечислить на счет кредитной организации, расположенной на территории

Российской Федерации: ___________________________________________________

                        (указать реквизиты банка, номер счета и данные

                              получателя для перечисления пособия)

3. Направить почтовым переводом по адресу: ______________________________

Примечание: ненужное зачеркнуть.

В случаях  перечисления  пособия  способами,  указанными в пунктах 2 и 3,

оплату расходов по предоставляемым услугам обязуюсь нести за свой счет.

_____________      ___________________      "__" _______________ 20___ г.

  (подпись)             (Ф.И.О.)