Приложение N 3. Заявка для включения сведений о месте (площадке) накопления твёрдых коммунальных отходов в реестр на территории муниципального образования "Светлогорский городской округ"

Приложение N 3
к постановлению администрации
муниципального образования
"Светлогорский городской округ"
от 15 января 2019 года N 53

                                                 Главе администрации

                                  МО "Светлогорский городской округ"

                                   _________________________________

                                   _________________________________

                                   _________________________________

                                (ФИО руководителя юридического лица,

                                  индивидуального предпринимателя,

                                          физического лица,

                                наименование юридического лица, ИНН,

                                         адрес, номер телефона

Заявка
для включения сведений о месте (площадке) накопления твёрдых коммунальных отходов в реестр на территории муниципального образования "Светлогорский городской округ"

Прошу включить в реестр мест           (площадок) накопления твердых

коммунальных отходов на территории МО       "Светлогорский городской

округ" место     (площадку) накопления твёрдых коммунальных отходов:

1. Данные    о предполагаемом нахождении места (площадки) накопления

ТКО:

1.1. Адрес:_________________________________________________________

1.2. Географические координаты:_____________________________________

2. Данные о        технических характеристиках предполагаемого места

(площадки) накопления ТКО:

2.1. покрытие:______________________________________________________

2.2. площадь:_______________________________________________________

2.3. количество планируемых к размещению контейнеров и бункеров    с

указанием их объема:________________________________________________

2.4. наличие ограждения:____________________________________________

3. Данные о    собственнике планируемого места (площадки) накопления

ТКО:

3.1. для ЮЛ:

- полное наименование:______________________________________________

- ОГРН записи в ЕГРЮЛ:______________________________________________

- фактический адрес:________________________________________________

3.2. для ИП:

- Ф.И.О.:___________________________________________________________

- ОГРН записи в ЕГРИП:______________________________________________

- адрес регистрации по месту жительства:____________________________

____________________________________________________________________

3.3. для ФЛ:

- Ф.И.О.:___________________________________________________________

- серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа,

удостоверяющего личность:___________________________________________

____________________________________________________________________

- адрес регистрации по месту жительства:____________________________

____________________________________________________________________

- контактные данные:________________________________________________

4. Данные о предполагаемых источниках       образования ТКО, которые

планируются к складированию в месте (на площадке) накопления ТКО:

4.1. сведения об одном или нескольких объектах    капитального строительства,

территории (части территории) Округа, при    осуществлении деятельности на

которых у физических и юридических лиц образуются ТКО, планируемые к

складированию в соответствующем месте (на площадке) накопления ТКО:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

К заявке прилагается:

1. Схема размещения места (площадки) накопления ТКО на карте

масштаба 1:2000.

Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных

сведений и документов.

Заявитель:

"___" ___________ 20__ года _________________/ __________/