Приложение N 2. Заявка на согласование создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов на территории муниципального образования "Светлогорский городской округ"

Приложение N 2
к постановлению администрации
муниципального образования
"Светлогорский городской округ"
от 15 января 2019 года N 53

                                                 Главе администрации

                                  МО "Светлогорский городской округ"

                                   _________________________________

                                   _________________________________

                                   _________________________________

                                (ФИО руководителя юридического лица,

                                  индивидуального предпринимателя,

                                          физического лица,

                                наименование юридического лица, ИНН,

                                         адрес, номер телефона

Заявка
на согласование создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов на территории муниципального образования "Светлогорский городской округ"

Прошу       согласовать создание места (площадки) накопления твёрдых

коммунальных отходов на       территории МО "Светлогорский городской

округ":

1. Данные о    предполагаемом нахождении места (площадки) накопления

ТКО:

1.1. Адрес:_________________________________________________________

1.2. Географические координаты:_____________________________________

2. Данные        о технических характеристиках предполагаемого места

(площадки) накопления ТКО:

2.1. покрытие:______________________________________________________

2.2. площадь:_______________________________________________________

2.3. количество планируемых к размещению    контейнеров и бункеров с

указанием их объема:________________________________________________

2.4. наличие ограждения:____________________________________________

3. Данные о    собственнике планируемого места (площадки) накопления

ТКО:

3.1. для ЮЛ:

- полное наименование:______________________________________________

- ОГРН записи в ЕГРЮЛ:______________________________________________

- фактический адрес:________________________________________________

3.2. для ИП:

- Ф.И.О.:___________________________________________________________

- ОГРН записи в ЕГРИП:______________________________________________

- адрес регистрации по месту жительства:____________________________

____________________________________________________________________

3.3. для ФЛ:

- Ф.И.О.:___________________________________________________________

- серия, номер и дата           выдачи паспорта или иного документа,

удостоверяющего личность:___________________________________________

____________________________________________________________________

- адрес регистрации по месту жительства:____________________________

____________________________________________________________________

- контактные данные:________________________________________________

4. Данные о предполагаемых источниках образования       ТКО, которые

планируются к складированию в месте (на площадке)    накопления ТКО:

4.1. сведения об          одном или нескольких объектах капитального

строительства, территории (части территории)             Округа, при

осуществлении деятельности на которых у     физических и юридических

лиц образуются ТКО,    планируемые к складированию в соответствующем

месте (на площадке) накопления ТКО:_________________________________

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявке прилагается:

1. Схема размещения места (площадки) накопления ТКО на карте

масштаба 1:2000.

Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных

сведений и документов.

Заявитель:

"___" ___________ 20__ года _________________/ __________/