Приложение 2. Заявление на получение разрешения (ордера) на производство земляных работ

Приложение 2
к Административному регламенту Администрации
Большеигнатовского муниципального района
Республики Мордовия по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешений (ордеров) на производство земляных работ"

                                                 Главе Большеигнатовского

                                                    муниципального района

                                                      Республики Мордовия

                                          _______________________________

                                       От _______________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                        (Ф. И. О. заявителя, наименование

                                    организации, почтовый адрес, телефон)

                                 Заявление

     Прошу выдать разрешение (ордер) на производство земляных работ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (указывается вид работ, наименование объекта)

     На земельном участке по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (указывается адрес, кадастровый номер участка)

сроком на _______________________________________________________________

     После  окончания  работ  в  трехдневный  срок  обязуемся  произвести

необходимые восстановительные работы, выполнить обратную засыпку  траншеи

(котлована), уплотнить грунт засыпки до требуемой плотности, восстановить

благоустройство и дорожные покрытия, ликвидировать нарушения  прилегающей

территории, связанные с производством работ.

__________ ______________________ _______________________________________

  (дата)       (подпись, м. п.)            (Ф. И. О., должность)

     На  обработку  и  распространение  своих  персональных    данных при

сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом  от

27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"

согласен ________________________________________ ______________________

                          (ФИО)                          (подпись)