Приложение 3. Разрешение (ордер) на производство земляных работ

Приложение 3
к Административному регламенту Администрации
Большеигнатовского муниципального района
Республики Мордовия по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешений (ордеров) на производство земляных работ"

        Администрация Большеигнатовского муниципального района Республики

                                                                 Мордовия

            РМ, 431670, Большеигнатовский район, с. Большое Игнатово, ул.

                Советская, 40, тел. 8 (83442) 21422, факс 8 (83442) 21032

                          Разрешение (ордер)

                        на производство работ

N ____                                    от "___" _____________ 201__ г.

Заказчик __________________________________ телефон _____________________

Адрес организации _______________________________________________________

Организация, производящая работы ___________________ телефон ____________

Адрес организации, производящей работы __________________________________

Свидетельство саморегулирующей организации N ____________________________

Наименование работ ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес работ _____________________________________________________________

Вид (площадь) вскрываемого покрова (кв. м):

тротуар ____________ проезжая часть ____________ зеленая зона ___________

Производство работ разрешено

с "____" __________201__ г.               по "____" ____________ 201__ г.

Продлено до "___"____________201__г.

Организация,   восстанавливающая  асфальтовое  покрытие  (благоустройство

территории): ____________________________________________________________

договор N _______________________ от "____" _________________ 201_____ г.

Сведения о производителе работ: Ф. И. О. ________________________________

Должность ____________________________ тел.: ____________________________

     Обязательные условия

     Обязуемся соблюдать:

     1. Требования СНиП 12-03-2001 (Безопасность труда  в  строительстве.

Часть   1.   Общие   требования),   Правил   благоустройства   территории

Большеигнатовского муниципального района  Республики  Мордовия  и  других

нормативно-правовых документов.

     2. Все материалы и грунт размещать только  в  пределах  огражденного

участка. Грунт, не пригодный  для  обратной  засыпки,  вывозить   по ходу

работы. Не засыпать грунтом стволы деревьев и кустарники.

     3. Во всех случаях при производстве  разрытия  сохранять  нормальное

движение транспорта и пешеходов. Через траншеи строить пешеходные мостики

с перилами.

     4.    Восстановить    асфальтобетонное    покрытие    и    выполнить

благоустройство (с посевом травы) в сроки, указанные в разрешении.

     5.  Настоящее  разрешение  (ордер)  иметь  на   месте     работы для

предъявления инспектирующим лицам.

     Подтверждаем:  Данный  объект   полностью   обеспечен   необходимыми

материалами, механизмами, рабочей силой и типовыми ограждениями.

Руководитель организации заказчика ______________________________________

М.П.                                          (подпись, Ф. И. О.)

Производитель работ                ______________________________________

                                              (подпись, Ф. И. О.)

Руководитель подрядной организации ______________________________________

М. П.                                         (подпись, Ф. И. О.)

                                         "___" ________________ 201___ г.

Глава Большеигнатовского

муниципального района        __________________ _________________________

МП                               (подпись)                (ФИО)

     До начала работ разрешение (ордер) согласовать и  зарегистрировать в

следующих организациях:

ЛТЦ ПАО "Ростелеком" РМ, Большеигнатовский район, с. Большое Игнатово, ул. Советская ________________________________________________________________________________________ (дата, подпись, штамп, особые отметки)	МУП "Жилищник" РМ, Большеигнатовский район, с. Большое Игнатово, ул. Школьная, 3 "А" ________________________________________________________________________________________ (дата, подпись, штамп, особые отметки)
ОГИБДД ММО МВД России "Ичалковский" РМ, Большеигнатовский район, с. Большое Игнатово, ул. Советская, 27 ________________________________________________________________________________________ (дата, подпись, штамп, особые отметки)	Филиал АО "Газпром Газораспределение Саранск" в городе Ардатове Большеигнатовская газовая служба РМ, Большеигнатовский район, с. Большое Игнатово, ул. Советская, 21 ________________________________________________________________________________________ (дата, подпись, штамп, особые отметки)
Филиал ПАО "МРСК Волги" - "Мордовэнерго" Саранское производственное отделение Большеигнатовский РЭС РМ, Большеигнатовский район, с. Большое Игнатово, ул. Рабочая, 61 ________________________________________________________________________________________ (дата, подпись, штамп, особые отметки)	Большеигнатовский участок ООО "Системы жизнеобеспечения РМ" РМ, Большеигнатовский район, с. Большое Игнатово, ул. Школьная, 3б ________________________________________________________________________________________ (дата, подпись, штамп, особые отметки)
Проведение аварийно-восстановительных работ согласовано с вышеперечисленными организациями "____"_________________201_ г. подпись_________________________ (место штампа)

Начальник отдела градостроительства, архитектуры и ЖКХ

Администрации Большеигнатовского

муниципального района           _________________ _______________________

                                     (подпись)          (Ф. И. О.)

М.П.

"____" ________________________ 201__ г.