Приложение 4. Акт приемки восстановленного благоустройства

Приложение 4
к Административному регламенту Администрации
Большеигнатовского муниципального района
Республики Мордовия по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешений (ордеров) на производство земляных работ"

                                                                Утверждаю

                                  Глава Большеигнатовского муниципального

                                               района Республики Мордовия

                                   ________________________ Т.Н. Полозова

                                           "____"_________________20___г.

        Администрация Большеигнатовского муниципального района Республики

                                                                 Мордовия

            РМ, 431670, Большеигнатовский район, с. Большое Игнатово, ул.

                Советская, 40, тел. 8 (83442) 21422, факс 8 (83442) 21032

                                   Акт

                  приемки восстановленного благоустройства

N ________                                 от "___" ____________ 20___ г.

     Мы нижеподписавшиеся:

     1. _________________________________________________________________

         (Представитель Администрации Большеигнатовского муниципального

                           района РМ Ф. И. О., должность)

     2. _________________________________________________________________

              (Представитель Администрации сельского поселения (по

                       территориальной принадлежности)

     3. _________________________________________________________________

           (Представитель организации заказчика - Ф. И. О., должность)

     4. _________________________________________________________________

             (Представитель организации, производящей работы - Ф. И. О.,

                                    должность)

     Составили  настоящий  акт  о  том,  что   элементы  благоустройства,

нарушенные при производстве земляных работ, связанных с _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (указывается вид работ, наименование объекта)

по адресу: ______________________________________________________________

согласно  разрешению  (ордеру)  N ____   от "___" ____________  201__ г.,

восстановлены в полном объеме.

     Примечания:

_________________________________________________________________________

     Подписи:

             _________________ ___________________________________

                  (подпись)                 (Ф. И. О.)

             _________________ ___________________________________

                  (подпись)                 (Ф. И. О.)

             _________________ ___________________________________

                  (подпись)                 (Ф. И. О.)

             _________________ ___________________________________

                  (подпись)                 (Ф. И. О.)