Приложение 3. Заявление о выдаче разрешения на перезахоронение

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по предоставлению места для захоронения
(перезахоронения) под погребение умершего
и выдаче разрешения на погребение

                                 ФОРМА

             заявления о выдаче разрешения на перезахоронение

                                  Главе Администрации ГП "Город Кременки"

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                  _______________________________________

                                       (степень родства с умершим)

                                  адрес _________________________________

                                  _______________________________________

                                  телефон _______________________________

                               Заявление

                 о выдаче разрешения на перезахоронение

Прошу выдать разрешение на перезахоронение

__________________________________________

________________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество умершего (ей))

умершего (ей) "____" ___________ _____________года.

погребенного на кладбище __________________________ участка N ___________

в могиле N _____ "____" ________________ ______ года.

Прошу произвести перезахоронение на _________________ кладбище участке

N _________ в могиле N _____

Вид погребения при перезахоронении умершего: тело в гробу/урна с прахом.

Ответственным за захоронение является

_________________________________________________________________________

                          (степень родства)

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

Дата: __________________               Подпись: __________/_____________/

Резолюция специалиста МУП "Благоустройство":

_______________________________________________________________

Дата: ________________                          Подпись: ________________