Приложение 1. Заявление о предоставлении места для захоронения и разрешении на погребение умершего (ей)

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по предоставлению места для захоронения
(перезахоронения) под погребение умершего
и выдаче разрешения на погребение

                                 ФОРМА

      заявления о предоставлении места для захоронения и разрешении

                       на погребение умершего (ей)

                                  Главе Администрации ГП "Город Кременки"

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                  _______________________________________

                                       (степень родства с умершим)

                                  адрес _________________________________

                                  _______________________________________

                                  телефон _______________________________

                               Заявление

    о предоставлении места для захоронения и разрешении на погребение

                              умершего (ей)

Прошу  предоставить  место  для  захоронения  и  выдать   разрешение   на

погребение гражданина (ки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

на кладбище _____________________

участок _________________________

последнее место прописки умершего _______________________________________

________________________________________________________________________,

                      (город, улица, дом, квартира)

умершего (ей) "___"____________________ 20___ года. Место для захоронения

прошу предоставить на кладбище:__________________________________________

                                             (наименование)

Вид погребения умершего: тело в гробу/урна с прахом.

Дата: __________________               Подпись: __________/_____________/

                                                           (расшифровка)

     Резолюция специалиста МУП "Благоустройство"

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата:________________                            Подпись:________________