Приложение. Заявление о проведении общественной экологической экспертизы

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Государственная регистрация
заявлений о проведении общественной
экологической экспертизы"

В ____________________________

(указать уполномоченный орган

муниципального образования)

Заявление
о проведении общественной экологической экспертизы
______________________________________________________,
(наименование общественной организации (объединения)

юридический адрес: ________________________________________________,

адрес места нахождения ____________________________________________

уставная деятельность которой состоит в ______________________________

_________________________________________________________________,

                (характер предусмотренной Уставом деятельности)

в соответствии с разделом IV Федерального закона от 23.11.1995 N 174-ФЗ "Об экологической экспертизе" ходатайствует о проведении общественной экологической экспертизы_______________________________________________________________ _________________________________________________________________________ __.

(указать сведения об объекте общественной экологической экспертизы)

В состав экспертной комиссии общественной экологической экспертизы входят:

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Сроки проведения общественной экологической экспертизы:

с "___" ___________ ___ г. по "___" ______________ ____ г.

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить) (нужное отметить):

	нарочно в Департаменте
	посредством почтовой связи (на адрес места нахождения)

Скан образы документов прошу выслать на E-mail:________________ (указывается при желании).

Приложение (при наличии): _____________________________________________

_____________________ /                                        _____________________/

(подпись)                                       МП                                    (Ф.И.О.)

Даю свое согласие Департаменту муниципальной собственности и градостроительства администрации города Югорска (его должностным лицам), в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, в целях рассмотрения заявления и прилагаемых документов по существу.

____________ Дата, подпись

(для физических лиц (представителей заявителя)