Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты

Приложение N 1

к Положению о единовременных выплатах медицинским работникам,

впервые поступающим на работу в государственные бюджетные учреждения

здравоохранения, расположенные на территории Старицкого района Тверской области

Главе Старицкого района

Тверской области ___________________________

от ____________________________________________

(ФИО заявителя)

______________________________________________

(должность заявителя)

______________________________________________

(серия и номер паспорта;

______________________________________________

наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи)

Адрес: ________________________________________

______________________________________________

Тел. __________________________________________

Заявление

В связи с поступлением на работу в ______________________________________________________, в соответствии с Положением о единовременных выплатах медицинским работникам, впервые поступающим на работу в государственные бюджетные учреждения здравоохранения, расположенные на территории Старицкого района Тверской области, прошу предоставить мне единовременную денежную выплату в рамках реализации муниципальной программы "_____________________________________________" на __________ годы, утвержденной постановлением администрации Старицкого района Тверской области от ________20___г. N_____ . Единовременную выплату прошу перечислить по следующим реквизитам:

____________________________________________________________________ _________.

Даю согласие, в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в целях предоставления единовременной денежной выплаты, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями, представленными мной.

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

К заявлению прилагаются:

1.____________________________________________________________

2.____________________________________________________________

3.____________________________________________________________

4.____________________________________________________________

5.____________________________________________________________

"___" _________20__ г. ________________ /_______________________/

(подпись заявителя) (Ф.И.О.)