Приложение N 1. Заявление о частичной компенсации медицинским работникам государственных бюджетных учреждений здравоохранения Тверской области, расположенных на территории Старицкого района Тверской области, арендной платы по договору аренды (найма) жилого помещения

Приложение N 1 к Положению

о частичной компенсации медицинским работникам государственных

бюджетных учреждений здравоохранения Тверской области,

расположенных на территории Старицкого района Тверской области,

арендной платы по договору аренды (найма) жилого помещения

Главе Старицкого района

Тверской области ___________________________

от ____________________________________________

(ФИО заявителя)

______________________________________________

(должность заявителя)

______________________________________________

(серия и номер паспорта;

______________________________________________

наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи)

Адрес: ________________________________________

______________________________________________

Тел. __________________________________________

Заявление

В соответствии с Положением о частичной компенсации медицинским работникам государственных бюджетных учреждений здравоохранения Тверской области, расположенных на территории Старицкого района Тверской области, арендной платы по договору аренды (найма) жилого помещения, прошу предоставить мне частичную компенсацию арендной платы жилья по договору аренды (найма) жилья в рамках реализации муниципальной программы "_____________________________________________" на __________ годы, утвержденной постановлением администрации Старицкого района Тверской области от ________20___г. N_____ . Компенсацию арендной платы жилья прошу перечислять ежемесячно по следующим реквизитам:

____________________________________________________________________ ________.

Даю согласие, в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в целях предоставления частичной компенсации арендной платы, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями, представленными мной.

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Подтверждаю, что я не обеспечен (а) жилым помещением в Старица и Старицком районе.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) ________________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

"______" ___________20____г. _________________________ _____________________

(подпись заявителя) (ФИО)