Приложение 1. Заявление о выдаче дубликата свидетельства

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача дубликата/копии свидетельства на право

собственности на землю, пожизненное наследуемое владение,

бессрочного (постоянного) пользования землей"

Главе Конаковского района

Лобановскому О.В.

От ______________________

зарегистрирован по адресу:

индекс __________________

_________________________

телефон __________________

паспорт ___________________

выдан _____________________

действующего по доверенности

N _________________________

от имени ____________________

Заявление

Прошу выдать дубликат свидетельства N _______ на земельный участок, расположенный по адресу: _________________________________________________________________________ ,

выданное на имя ___________________________________________________________

взамен ранее утерянного.

"Я даю согласие Администрации Конаковского района на обработку и использование моих персональных данных. Я не возражаю против того, что мои персональные данные могут передаваться третьим лицам на условиях и в порядке, определенных в соответствии с действующим законодательством в целях соблюдения моих законных прав и интересов."

Дата : Подпись:

Дубликат свидетельства получен на руки экземпляр

Дата : Подпись: