Приложение N 3. Заявка на получение разрешения на производство работ, связанных со вскрытием асфальтобетонного покрытия и проведением земляных работ на территории МО "Килинчинский сельсовет"

Приложение N 3

                                  Заявка

         на получение разрешения на производство работ, связанных

           со вскрытием асфальтобетонного покрытия и проведением

         земляных работ на территории МО "Килинчинский сельсовет"

Заявитель _______________________________________________________________

          (наименование организации или Ф.И.О. физического лица)

Адрес ________________________________________________ тел. _____________

Место производства работ ________________________________________________

                             (участок от улицы (д. N) до улицы (д. N),

_________________________________________________________________________

                         сторона четная/нечетная)

Виды работ

                     (коммуникация, параметры и т.д.)

Вскрывается:

Проезжая часть: вид покрытия _______________ Размеры и площадь __________

Тротуар: вид покрытия _________________ Размеры и площадь _______________

Зеленая зона:

_________________________________________________________________________

          (наличие дерна, древесно-кустарниковой растительности,

__________________________ Размеры и площадь ____________________________

                                количество)

Сроки работ: начало ____________ 20 ___ г. окончание ____________ 20__ г.

Сведения о производителе работ (ответственном за производство работ):

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Должность _______________________________________________________________

Домашний адрес, телефон _________________________________________________

     Приложение:

     - согласованный план трассы (для ознакомления);

     - проект производства работ (для ознакомления);

     график  производства  работ,  разработанный  на  основании  расчетов

продолжительности  проведения   всех   необходимых   видов     работ (при

необходимости);

     - справка о наличии у организации материалов,  механизмов,  а  также

дорожных знаков, ограждений и других средств  организации  и  обеспечения

безопасности дорожного движения и (или при необходимости) копия  договора

с организацией, осуществляющей установку дорожных знаков и восстановление

дорожной разметки;

     -  план  вскрытия   (восстановления)   асфальтобетонного   покрытия,

выполненный на ксерокопии  топографической  съемки  плана   местности (на

копии чертежей инженерных сетей, откорректированных согласно  топосъемке)

с выделением инженерных сетей, на которых производятся работы;

     - обязательство о полном сохранении материала от разборки покрытия и

средств организации  дорожного  движения  (дорожные  знаки  со  стойками,

плитка тротуарная или дорожная, бордюрный камень,  т.е.  тех  материалов,

которые могут подлежать повторному использованию);

     - гарантия  (с  приложением  копии  договора  со  специализированной

организацией) на восстановление  асфальтобетонного  покрытия,  бордюрного

камня и дорожной разметки (приложение 3) с указанием срока (но  не  более

установленных по ГОСТу Р 50597-93);

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Следует читать как "приложение 4"

     - схема (проект) организации  дорожного  движения  при  производстве

работ, согласованная с органами ГИБДД;

     - копия внутреннего Приказа на  назначение  ответственного   лица за

производство работ на данном объекте.

Руководитель ______________________________________ Ф.И.О.

                            (подпись)

Прораб (нач. участка) _____________________________ Ф.И.О.

     М.П. "___" _____________ 20 ___ г.