Приложение N 2. Разрешение на производство работ, связанных со вскрытием асфальтобетонного покрытия и проведением земляных работ на территории МО "Килинчинский сельсовет"

Приложение N 2

             Разрешение N _______ от "___" _________ 20 __ г.

      на производство работ, связанных со вскрытием асфальтобетонного

   покрытия и проведением земляных работ на территории МО "Килинчинский

                                сельсовет"

Выдано: Администрация МО "Килинчинский сельсовет", тел.

Кому: ___________________________________________________________________

    (наименование организации или Ф.И.О. физического лица, получившего

                                разрешение)

Адрес организации: _______________________________ тел. _________________

Виды работ: _____________________________________________________________

                     (коммуникация, параметры и т.д.)

Место производства работ ________________________________________________

                      (участок от улицы (д. N) до улицы (д. N),

_________________________________________________________________________

                         сторона четная/нечетная)

Вскрывается:

Проезжая часть: вид покрытия _______________ Размеры и площадь __________

Тротуар: вид покрытия _________________ Размеры и площадь _______________

Зеленая зона: _________________________ Размеры и площадь _______________

   (наличие дерна, древесно-кустарниковой растительности, количество)

Сроки работ:

начало ___________________ 20 __ г. время ___________________

окончание ________________ 20 __ г. время ___________________

 Организация движения: __________________________________________________

  (с закрытием движения транспорта, распоряжение администрации поселения;

 ограничением движения по полосам; для пешеходов - по пешеходным мостикам,

        специальным дорожкам, отдельным леерным ограждением и т.д.)

Сведения о производителе работ (ответственном за производство работ):

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Должность _______________________________________________________________

Домашний адрес, телефон _________________________________________________

     Работы  производить  в  соответствии с Правилами производства работ,

связанных  со вскрытием асфальтобетонного покрытия и проведением земляных

работ    на    территории   Поселения,  Инструкцией  по  ограждению  мест

производства   работ  в  условиях  дорожного  движения  в  поселениях,  с

соблюдением требований других нормативных документов.

ОСОБЫЕ УСЛОВИЯ: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение:

1) План  вскрытия   (восстановления)   покрытия,   бордюра,    пешеходных

ограждений с указанием инженерных сетей, на которых  производятся работы.

_____________

2) График производства работ. _______________

3) Схемы (проект) организации движения при производстве работ,

согласованные с органами ГИБДД, в количестве ______ листов. _____________

Глава администрации МО "Килинчинский сельсовет"

_____________________ (Ф.И.О.)     _____________________

                                         (подпись)

     М.П.

 Разрешение получил _____________________________________________________

          (должность лица, ответственного за производство работ,

                             подпись, Ф.И.О.)

Обратная сторона разрешения

     Настоящее  разрешение  и  схемы  (проект)  организации  движения при

производстве  работ  (или  их  копии,  заверенные  подписью  руководителя

предприятия  и  печатью)  должны  всегда находиться на месте производства

работ    и    предъявляться    по    первому  требованию  лицам,  имеющим

соответствующие  полномочия  для  контроля  (инспекторам  ДПС и дорожного

надзора  ГИБДД, ответственным представителям управления благоустройства и

озеленения  администрации  поселения,  администрации  района, комитета по

взаимодействию   и  работе  с  инфраструктурой  администрации  поселения,

владельцев инженерных сетей, расположенных в зоне работ).

Замечания (предписания) инспектирующих лиц:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Глава администрации "МО Килинчинский сельсовет"	_____________________
	_____________________
	_____________________