Приложение N 1. Образец заявления в предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту

                   Образец заявления в предоставлении

                          муниципальной услуги

                            Начальнику управления социальной защиты

                            населения администрации города Магнитогорска

                            _____________________________________________

                            от___________________________________________

                                Ф.И.О. родителя (законного представителя)

                            ребенка (детей) без сокращений

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            Адрес по месту жительства (место регистрации)

                            _____________________________________________

                            Контактный телефон __________________________

                                Заявление

     Прошу  выдать  электронный (ые)  проездной (ые) билет (ы) на ребенка

(детей) для проезда в _муниципальном транспорте города Магнитогорска:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения	N МОУ "СОШ", кл.
1	2	3	4

     Я _______________________________________________________ информирую

Вас о том, что семья состоит из________ человек(а), в том числе:

N п/п	Фамилия, Имя, Отчество	Родство	Дата рождения	Дата регистрации
1
2
3
4
5
6
7
8
9

     Заявитель: _____________________        ____________________________

                 (подпись заявителя)             (расшифровка подписи)

                                                  "____"_________20___ г.

При подаче настоящего заявления я уведомлен(а) о (об):

1) последствиях   представления   неполного   комплекта   документов  для

предоставления муниципальной услуги;

2) ответственности  и  последствиях  за  предоставление  заведомо  ложных

документов  и  сведений,  послуживших  основанием  для принятия решения о

предоставлении муниципальной услуги;

3) извещении управления социальной защиты населения в 10 - дневный срок о

наступлении  обстоятельств,  которые  могут  повлиять  на  предоставление

муниципальной услуги.

                            Согласие субъекта

                    на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                      (Фамилия, имя, отчество субъекта)

основной документ, удостоверяющий личность Паспорт гражданина РФ ________

_________________________________________________________________________

    (номер, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его

                                 органе)

_________________________________________________________________________

и все дееспособные члены моей семьи: ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в  дальнейшем  "Субъекты",  даем  согласие  Управлению  социальной защиты

населения   г. Магнитогорска,   расположенного   по  адресу:  Челябинская

область,  г. Магнитогорск, пр. Ленина, 72, каб. 101, далее "Оператор", на

обработку персональных данных на следующих условиях:

1. Субъекты  дают  согласие  на  обработку  Оператором своих персональных

данных,  то  есть  совершение,  в  том  числе,  следующих действий: сбор,

систематизацию,    накопление,    хранение,   уточнение,   использование,

распространение,  обезличивание,  блокирование,  уничтожение персональных

данных, передачу персональных данных для обработки в УМВД

2. Оператор    обязуется    использовать   данные   Субъектов   в   целях

предоставления  муниципальной услуги "Обеспечение электронными проездными

билетами  учащихся из многодетных малоимущих семей и из семей в социально

опасном  положении  и  семей в трудной жизненной ситуации, находящихся на

социальном  обслуживании  (сопровождении)  в подведомственных учреждениях

управления социальной защиты населения администрации города".

3. Типовой   перечень   персональных  данных  передаваемых  Оператору  на

обработку:  Фамилия,  имя,  отчество  (при наличии), дата рождения; место

рождения; биографические сведения; сведения о местах обучения, сведения о

местах работы; сведения о родителях; сведения о доходах, сведения о месте

регистрации, проживания; контактная информация; паспортные данные _______

________________________________________________________