Приложение 2. Заявление на получение разрешения на проведение земляных работ

Приложение 2
к Порядку выдачи, продления,
внесения изменений, закрытия разрешения
на проведение земляных работ
на территории города Кургана

                                        В Департамент развития городского

                                   хозяйства Администрации города Кургана

                                          г. Курган, ул. М. Горького, 109

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

          на получение разрешения на проведение земляных работ

1. Заявитель: ___________________________________________________________

                 (Ф.И.О. физического лица, наименование юр. лица, Ф.И.О.

                        должность руководителя, адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. лица, ответственного за проведение работ в соответствии с

    трудовым договором либо должностной инструкцией, должность, телефон)

2. Подрядчик: ___________________________________________________________

           (наименование, адрес, телефон, должность, Ф.И.О. руководителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. лица, ответственного за проведение работ, должность, телефон)

3. Организация, восстанавливающая благоустройство: ______________________

_________________________________________________________________________

      (наименование, адрес, телефон, должность, Ф.И.О. руководителя)

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. лица, ответственного за проведение работ, должность, телефон)

4. Адрес проведения земляных работ:

_________________________________________________________________________

                   (адрес и общая площадь участка)

5. Вид и способ работ:

_________________________________________________________________________

6. Проектная документация  (при  проведении земляных работ,  связанных со

строительством, реконструкцией объекта):

_________________________________________________________________________

7. Планируем нарушить следующие элементы благоустройства:

N	Вид элемента благоустройства	Ед. изм.	Объем планируемых разрушений
1	Проезжая часть (указывается вид покрытия)
2	Проезжая часть (двор) (указывается вид покрытия)
3	Грунтовое покрытие (газон)
4	Тротуар
5	Отмостка
6	Поребрик (бордюр)
7	Иное

9. Сроки проведения  земляных  работ   с   восстановлением    нарушенного

благоустройства:

с _________________________ по ____________________________

Обязуюсь:

соблюдать  при   проведении  работ  Правила   благоустройства  территории

города Кургана, утвержденные Решением Курганской городской Думы N  52  от

27.03.2019 г., строительно-технические, санитарные и иные правила и нормы

выполнить   полное   восстановление   нарушенного       благоустройства в

установленный срок и в течение 2-х лет после завершения работ по  полному

восстановлению нарушенного благоустройства  -  в  случае  некачественного

восстановления благоустройства, (устранять  просадки  на  проезжей  части

улиц,  тротуарах,  провалы  грунтового  покрытия  и  т.д.)     по первому

требованию уполномоченных  должностных  лиц  Департамента,  муниципальных

казенных  учреждений  города  Кургана.  Объект   обеспечен   необходимыми

материалами, механизмами, ограждениями и дорожными знаками установленного

образца,  утвержденной  проектной   документацией   (при   строительстве,

реконструкции объекта), рабочей силой и финансированием.

Заявитель:                                  Подрядчик:

_______________________________ ________    ____________________ ________

Ф.И.О. (наименование) заявителя  подпись    Ф.И.О. руководителя   подпись

М.П.