Приложение 1. Ходатайство о занесении на доску почета муниципального образования Одоевский район

Приложение 1
к Положению
"О Доске почета муниципального
образования Одоевский район"

Ходатайство
о занесении на доску почета муниципального
образования Одоевский район

1. Фамилия ________________________________________________________________

Имя, отчество _____________________________________________________________

2. Должность, место работы ________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

3. Дата рождения __________________________________________________________

4. Место рождения _________________________________________________________

(республика, область, район, город, поселок, село, деревня)

5. Образование ____________________________________________________________

(наименование образовательной организации, год получения образования)

____________________________________________________________________ _______

6. Ученая степень, ученое звание __________________________________________

____________________________________________________________________ _______

7. Государственные награды и даты награждения _____________________________

____________________________________________________________________ _______

8. Ведомственные награды и даты награждения _______________________________

____________________________________________________________________ _______

9. Домашний адрес _________________________________________________________

(индекс, область, город, район, поселок, село, улица, дом, квартира)

____________________________________________________________________ _______

10. Телефон _______________________________________________________________

(служебный, домашний, сотовый)

11. Общий стаж работы _____________________________________________________

Стаж работы в отрасли _____________________________________________________

Стаж работы в данном коллективе ___________________________________________

12. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных

учебных заведениях, военную службу):

Дата приема	Дата увольнения	Наименование организации	Занимаемая должность

13. Характеристика с указанием конкретных заслуг и вклада кандидата в

развитие Одоевского района (не более 1 страницы):

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

14. Кандидатура представлена ______________________________________________

(решением органа управления или коллективом

____________________________________________________________________ _______

предприятий, организаций, учреждений и общественных

объединений)

____________________________________________________________________ _______

(дата, номер протокола, решения)

Руководитель (предприятия, учреждения, организации)

___________ ________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

М.П.

_______________________

(дата представления)