Приложение N 3. Акт обследования жилищных условий лица, изъявившего желание взять на себя обязательства по уходу

Приложение N 3
к Порядку
работы комиссии по организации
семейного сопровождения граждан
пожилого возраста и инвалидов

Акт обследования
жилищных условий лица, изъявившего желание
взять на себя обязательства по уходу

Дата проведения обследования: ________________________________________________.

Обследование проводит комиссия в составе ______________________________________

____________________________________________________________________ _________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ _________

Сведения о лице,
изъявившем желание взять на себя обязательства по уходу

1. Фамилия, имя, отчество лица, изъявившего желание взять на себя обязательство по уходу, контактный телефон ___________________________________________________________________

2. Адрес жилого помещения, в котором планируется организация семейного сопровождения

____________________________________________________________________ __________

3. Адрес, по которому осуществляется выход

____________________________________________________________________ __________

Сведения о лицах,
совместно проживающих и (или) зарегистрированных
по месту жительства (месту пребывания) с лицом, изъявившим
желание взять на себя обязательства по уходу за гражданами
пожилого возраста и инвалидами,

1. _________________________________________________________________________ ___

(степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения)

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

Жилищно-бытовые условия проживания

1. Место проживания ___________________________________________________________

(частный дом, отдельная квартира, коммунальная квартира, комната в общежитии, иное)

общая площадь ____________________ кв. метров, жилая площадь ________ кв. метров;

количество комнат __________________

2. Наличие коммунальных удобств:

____________________________________________________________________ __________

(газ, холодная, горячая вода, канализация, отопление)

3. Санитарно-гигиеническое состояние жилья: хорошее/

удовлетворительное/ антисанитарное (нужное подчеркнуть)

4. Принадлежность жилья _______________________________________________________

(собственное/ в пользовании)

5. Приусадебный участок: есть/нет (нужное подчеркнуть)

6. Подсобное хозяйство: есть/нет (нужное подчеркнуть)

Дополнительные сведения

Обследование проводили:

		/
	(должность, фамилия, имя, отчество)		(подпись)
		/
	(должность, фамилия, имя, отчество)		(подпись)
	С актом ознакомлен (-а):
		/
	(фамилия, имя, отчество)		(подпись)