Приложение. Заявка на предоставление субсидии на возмещение части затрат на выполнение работ по очистке особо ценных для региона природных объектов в границах особо охраняемых природных территорий регионального значения

Приложение
к Порядку предоставления субсидий на возмещение
части затрат на выполнение работ по очистке особо ценных
для региона природных объектов в границах особо охраняемых
природных территорий регионального значения на 2019 год

Начальнику управления экологии и

природных ресурсов Липецкой области

___________________________________

Per. N _________ от __________ 2019 г.

Заявка
на предоставление субсидии на возмещение части затрат на выполнение работ по очистке особо ценных для региона природных объектов в границах особо охраняемых природных территорий регионального значения

В соответствии с Законом Липецкой области от 24 декабря 2018 года N 224-ОЗ "Об областном бюджете на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов"

____________________________________________________________________ __________

(наименование претендента)

ознакомившись с условиями предоставления субсидии, просит предоставить в 2019 году субсидию на возмещение части затрат на выполнение работ по очистке особо ценных для региона природных объектов в границах особо охраняемых природных территорий регионального значения в размере ______ тыс. руб., согласно расчету, указанному в таблице.

В случае предоставления субсидии прошу уведомить о необходимости заключения соглашения следующим образом: _______________________________

Таблица

N п/п	Наименование работ	Фактическая стоимость проведённых работ (без учета НДС, руб.)	Сумма субсидии, руб. гр. 3 х 90%
1.
2.
3.
	Итого

Перечень прилагаемых к заявке документов:

1.

2.

3.

Реквизиты для перечисления субсидий:

ИНН _______________________________

КПП _______________________________

Номер счета _______________________________

Наименование банка _______________________________

БИК _______________________________

Номер корсчета _______________________________

Руководитель	_________________________	___________________________
	(подпись)	(Ф.И.О.)

Главный бухгалтер	_________________________	___________________________
	(подпись)	(Ф.И.О.)

М.П. "___" __________ 2019 г.

Исполнитель ___________________________ тел. _________

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки, а также отсутствие просроченной (неурегулированной) задолженности перед областным бюджетом, отсутствие ограничений на осуществление хозяйственной деятельности подтверждаю.

Руководитель	_________________________	___________________________
	(подпись)	(Ф.И.О.)

Подтверждаю, что не являюсь получателем средств областного бюджета в соответствии с иными нормативными правовыми актами области на возмещение части затрат на выполнение работ по очистке особо ценных для региона природных объектов в границах особо охраняемых природных территорий регионального значения в текущем финансовом году.

Руководитель	_________________________	___________________________
	(подпись)	(Ф.И.О.)

М.П.