Приложение 14. Примерная форма заявления избирателя, которое подается в ТИК (ИКМО, ОИК)

Приложение 14
к Типовой Инструкции
о составлении, уточнении
и использовании списков
избирателей на выборах
в органы местного самоуправления

                              Примерная форма

      заявления избирателя, которое подается в ТИК (ИКМО, ОИК)

                            В территориальную избирательную комиссию

                               (избирательную комиссию муниципального

                            образования, окружную избирательную комиссию)

                            _____________________________________________

                            от __________________________________________

                            ____________________________________________,

                                       фамилия, имя, отчество

                            проживающего(ей) по адресу: _________________

                            _____________________________________________

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  связи  с  тем,  что я буду отсутствовать по месту жительства и не

смогу  прибыть  в  день  голосования ____________________ в помещение для

                                             дата

голосования

избирательного участка по месту жительства по причине ___________________

                                                       указать причину

_____________________________________________________, прошу предоставить

мне возможность проголосоват