Приложение N 1. Алгоритм взаимодействия врача акушера-гинеколога и дерматовенеролога при выявлении положительных серологических реакций на сифилис у беременной

Приложение N 1
к приказу ДЗПК
от 09.03.2016 N 149-о

Алгоритм
взаимодействия врача акушера-гинеколога и дерматовенеролога при выявлении положительных серологических реакций на сифилис у беременной

Приоритет в выявлении сифилиса у беременных принадлежит акушерско-гинекологической службе.

При первом и всех последующих посещениях беременной в любом сроке, акушер-гинеколог проводит обязательный осмотр кожи и слизистых оболочек, пальпацию лимфатических узлов для выявления возможных клинических симптомов сифилиса.

Обследование беременной женщины на сифилис

Женские консультации, родильные дома осуществляют обследование на сифилис с помощью комплекса серологических реакций:

- реакции микропреципитации (РМП) + иммуноферментный анализ (ИФА) с суммарными антителами или

- реакции микропреципитации (РМП) + РПГА.

Беременные обследуются трехкратно:

I - в I триместре - при постановке на учет;

II - во II триместре (20 - 28 недель), не позднее 32 недель беременности;

III - в III триместре (36 - 40 недель);

При отсутствии обменных карт или нарушении кратности обследования - проводить обследование в роддомах.

В случае получения положительного результата серологических тестов на сифилис у беременной в женской консультации:

1. Зафиксировать результат положительной крови в журнале "учета положительных результатов обследования на сифилис", в амбулаторной карте, в обменной карте, с указанием даты проведенного исследования, вида и степени позитивности тестов на сифилис;

2. Своевременно информировать беременную женщину о полученных результатах обследования;

3. В течение 3-х дней направить женщину к врачу дерматовенерологу, в карте делается отметка о дате направления, в направлении указывать дату проведенного исследования, вид и степень позитивности тестов на сифилис.

При отсутствии на территории врача дерматовенеролога - отправлять беременную женщину с положительной кровью на сифилис на обследование в ГАУЗ "Краевой клинический кожно-венерологический диспансер";

4. Лицо, ответственное по учреждению за передачу и сверку информации по направлению беременной женщины с положительной кровью на сифилис:

4.1. Передает информацию о направленной женщине с положительной кровью на сифилис по телефону врачу дерматовенерологу подведомственной территории.

При направлении женщины в ГАУЗ "Краевой клинический кожно-венерологический диспансер" - информацию о ее направлении передавать по телефону 8 (423) 236-10-18.

4.2. Осуществляет сверку информации о направленных и явившихся на 1 прием к врачу дерматовенерологу женщин - 1 раз в неделю.

5. Врач дерматовенеролог подведомственной территории, врач акушер-гинеколог - обязаны привлечь к обследованию полового партнера беременной женщины с положительной кровью на сифилис (приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. N 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология", Приказ Минздрава РФ от 25 июля 2003 г. N 327 "Об утверждении протокола ведения больных "Сифилис").

Лечение беременной женщины

Выявление сифилиса у беременной является показанием к лечению, а не к прерыванию беременности, если она желанна.

В настоящее время, сифилис не относится к медицинским показаниям для прерывания беременности в сроке до 28 недель (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 3 декабря 2007 г. N 736 "Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного "прерывания беременности").

Специфическое лечение: беременная женщина с сифилисом, впервые установленным во время настоящей беременности, подлежит лечению вне зависимости от сроков гестации в соответствии с установленным диагнозом, в условиях круглосуточного стационара ГАУЗ "КККВД". При развитии состояний, угрожающих здоровью матери и плода, лечение проводится в отделении патологии беременных при консультировании врача дерматовенеролога.

Профилактическое лечение (проводится с целью предупреждения врожденного сифилиса) - проводится с 20 недели беременности, а при поздно начатом специфическом лечении - непосредственно вслед за ним:

а) беременным женщинам, лечившимся по поводу сифилиса до беременности, но у которых в нетрепонемных тестах (реакция микропреципитации - РМП) сохраняется позитивность;

б) беременным женщинам, которым специфическое лечение проводилось во время настоящей беременности.

Наблюдение за беременной, которая получила специфическое лечение по поводу сифилиса, с момента окончания терапии при беременности до наступления родов

Наблюдение должно осуществляться как акушером-гинекологом, так и дерматовенерологом.

Дерматовенеролог оценивает динамику негативации серологических реакций 1 раз в 3 месяца.

В задачу акушера-гинеколога входит диагностика и коррекция выявленных патологических изменений в течение беременности.

В родильном доме

1. Если женщина получила в полном объеме специфическое и профилактическое лечение во время настоящей беременности (имеется справка от врача дерматовенеролога, подтверждающая факт лечения, с рекомендациями по ведению женщины в послеродовом периоде):

- родоразрешение проводится на общих основаниях.

2. Если женщина не успела получить в полном объеме специфическое и профилактическое лечение во время настоящей беременности и переводится из кожвендиспансера в родильный дом для родоразрешения или при развитии состояний, угрожающих здоровью матери и плода:

- продолжить специфическое лечение, по схеме, рекомендованной врачом дерматовенерологом (указанной в выписке из кожвендиспансера) в родильном доме;

- перевод обратно в ГАУЗ "КККВД" для окончания курса специфической терапии, если оно не было закончено в родильном доме.

В выписке из родильного дома обязательно указывать факт получения специфической терапии.

3. Если женщина с положительной кровью на сифилис выявлена в родах (не состояла на учете по беременности, нет данных о ее обследовании и лечении у врача дерматовенеролога):

- консультация врача дерматовенеролога (сбор анамнеза, визуальный осмотр, интерпретация положительных серологических тестов на сифилис, назначение дополнительных серологических тестов);

- перевод в ГАУЗ "КККВД" в послеродовом периоде.

Тактика обследования и ведения ребенка, родившегося от матери, больной или болевшей сифилисом

Родильный дом (отделение):

- клинический осмотр ребенка врачами неонатологом (педиатром), акушером-гинекологом;

- исследование плаценты:

- макроскопическое (описание, взвешивание) акушером-гинекологом;

- микроскопическое: патоморфолог по направлению акушера-гинеколога;

- забор крови и исследование пуповинной крови на сифилис;

- консультация врача дерматовенеролога как можно раньше после родов (не позже первых трех суток): анамнез матери, клинический осмотр ребенка, оценка результатов серологических тестов на сифилис матери и ребенка, назначение дополнительных диагностических процедур, оценка риска раннего врожденного сифилиса (РВС), установление показаний к лечению ребенка (отсутствие лечения, неполноценное, запоздалое лечение матери во время беременности).

Начало лечения ребенка осуществляется в родильном доме.

Детская больница (отделение):

Новорожденный переводится в детскую больницу для продолжения обследования и лечения:

- клинический осмотр врачом неонатологом (педиатр);

- лабораторные тесты ребенку:

- клинический анализ крови;

- биохимия крови;

- серологические тесты с венозной кровью ребенка (на 7 - 8-ой день лечения);

- рентгенография длинных трубчатых костей;

- люмбальная пункция (по показаниям);

- консультация окулиста;

- консультация невропатолога;

- повторная консультация врача дерматовенеролога проводится на 10-ый день лечения.

Окончательное установление диагноза раннего врожденного сифилиса или его отклонение, решение вопроса о завершении лечения (профилактическое) или его продолжении (специфическое), определение тактики клинико-серологического контроля - возлагаются на Врачебную Комиссию (ВК) при ГАУЗ "Краевой клинический кожно-венерологический диспансер" Председатель ВК ГАУЗ "КККВД" - заместитель главного врача по лечебной работе - Михайлова Юлия Анатольевна, телефон - 8 (423) 236-05-34.

Каждый случай врожденного сифилиса подлежит клиническому разбору на штабе при ГАУЗ "КККВД" (председатель - Федорова Елена Борисовна - главный внештатный дерматовенеролог и косметолог ДЗПК), с обязательным присутствием специалистов с территории регистрации случая врожденного сифилиса.

Ребенок, родившийся без признаков врожденного сифилиса от женщины, получившей полноценную специфическую и профилактическую терапию, в лечении не нуждается.

Профилактическое лечение новорожденного проводится:

1. Новорожденным, родившимся без проявлений сифилиса от нелеченной либо неадекватно леченной во время беременности матери;

2. Новорожденным, матери которых, при наличии показаний во время беременности, не получили профилактического лечения.

Клинико-серологический контроль ребенка

Дети, родившиеся от серопозитивных матерей, но не болевшие врожденным сифилисом, в независимости от того, получали ли они профилактическое лечение или нет - подлежат наблюдению в течение 1 года у врачей дерматовенеролога и педиатра.

Первое обследование проводится в возрасте 3-х месяцев и включает:

- осмотр педиатра;

- осмотр невропатолога;

- осмотр окулиста;

- осмотр отоларинголога;

- комплексное серологическое обследование на сифилис (РМП, ИФА с раздельными иммуноглобулинами, РПГА, РИФ).

Если результаты серологического обследования отрицательные и клинических симптомов нет - обследование повторить в возрасте 1 года.

В иных случаях: комплексное серологическое обследование на сифилис (РМП, ИФА с раздельными иммуноглобулинами, РПГА, РИФ) проводят в 6, 9, 12-месячном возрасте.

В возрасте 1 года:

- осмотр педиатра;

- осмотр невропатолога;

- осмотр окулиста;

- осмотр отоларинголога.

Дети, получившие специфическое лечение - состоят на клинико-серологическом контроле в течение 3-х лет:

- осмотр узкими специалистами (педиатр, невропатолог, окулист, отоларинголог) проводится - в 1 год и 3 года (при отсутствии клинических симптомов заболевания);

- РМП проводится 1 раз в 3 мес. в первый год наблюдения, затем - 1 раз в 6 месяцев в последующие годы;

- ИФА, РПГА, РИФ - 1 раз в год.