Приказ комитета по управлению государственным имуществом Волгоградской области от 21 октября 2019 г. N 88-н "Об утверждении формы анкеты, подлежащей представлению гражданином для назначения на должность руководителя государственного унитарного предприятия Волгоградской области"

В соответствии с пунктом 6 Порядка назначения на должность и увольнения руководителя государственного унитарного предприятия Волгоградской области, утвержденного постановлением Администрации Волгоградской области от 12 августа 2019 г. N 379-п "О назначении на должность и увольнении руководителей государственного унитарного предприятия Волгоградской области и государственного учреждения Волгоградской области", пунктом 3.3 Положения о комитете по управлению государственным имуществом Волгоградской области, утвержденного постановлением Губернатора Волгоградской области от 26 апреля 2012 г. N 222 приказываю:

1. Утвердить прилагаемую форму анкеты, подлежащей представлению гражданином для назначения на должность руководителя государственного унитарного предприятия Волгоградской области.

2. Настоящий приказ вступает в силу со дня его подписания и подлежит официальному опубликованию.

Временно осуществляющий полномочия председателя комитета

О.Г. Сапегина

Утверждена
приказом
комитета по управлению
государственным имуществом
Волгоградской области
от 21 октября 2019 г. N 88-н

(форма)

                           АНКЕТА

  подлежащая представлению гражданином для назначения на должность

       руководителя государственного унитарного предприятия

                     Волгоградской области

                                                         /-----------\

                                                         |   Место   |

1. Фамилия ______________________________________        | фотографии|

   Имя __________________________________________        |           |

   Отчество _____________________________________        |           |

                                                         \-----------/

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Какими иностранными языками владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Были ли Вы судимы, когда и за что
9. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

10. Выполняемая  работа  с  начала трудовой деятельности (включая учебу в

высших  и  средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу

по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

При  заполнении  данного пункта необходимо именовать организации так, как

они  назывались   в   свое  время,  военную службу записывать с указанием

должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

11. Ваши   близкие   родственники  (отец, мать, братья, сестры и дети), а

также муж (жена), в том числе бывшие.

     Если  родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также

указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

12. Отношение к воинской обязанности и воинское звание __________________

_________________________________________________________________________

13. Домашний  адрес  (адрес  регистрации, фактического проживания), номер

телефона (либо иной вид связи) __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Паспорт или документ, его заменяющий ________________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Наличие заграничного паспорта _______________________________________

                                    (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Страховой номер индивидуального лицевого счета (если имеется)

_________________________________________________________________________

17. ИНН (если имеется) __________________________________________________

18. Дополнительные сведения о себе

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     На  проведение  в отношении меня проверочных мероприятий и обработку

моих   персональных   данных  (в  том числе автоматизированную обработку)

согласен (согласна).

     "___" ________________ 20__ г.    Подпись __________________________