Приложение 3. Заявление на возмещение затрат

Приложение 3
к Положению
о получении образования лицами, осваивающими основную
образовательную программу в форме семейного образования
на территории городского округа Первоуральск

                                           Директору

                                           ______________________________

                                           (наименование образовательной

                                                   организации)

                                                     (Ф.И.О.)

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           от ___________________________

                                             (Ф.И.О. родителя (законного

                                                   представителя))

                                           проживающего

                                           ______________________________

                                             (адрес регистрации, адрес

                                                    проживания)

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                                (паспортные данные)

                                           ______________________________

                                                (контактный телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу возместить затраты на получение ребенком _____________________

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О., дата рождения)

общего образования в форме    семейного   образования путем  перечисления

компенсации на счет в кредитной организации _____________________________

_________________________________________________________________________

      (указать наименование кредитной организации и номер счета)

     О наступлении обстоятельств, влекущих прекращение возмещения затрат,

обязуюсь сообщить.

Прилагаемые документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

"____"_____________ 20 ___ г.             __________/___________________/

                                          (подпись) (расшифровка подписи)