Приложение. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение
к Порядку предоставления
из бюджета Республики Крым
субсидии юридическим лицам, не
являющимся государственными
учреждениями, на реализацию
отдельных полномочий в области
лекарственного обеспечения

                                   Министерство

                                   здравоохранения Республики Крым

                                   от___________________________

                                       (наименование заявителя)

                     Заявление о предоставлении субсидии

     Сведения о юридическом лице:

     (полное и (или) сокращенное наименование юридического лица)

     1) организационно-правовая  форма, полное и (или) сокращенное

наименование юридического лица___________________________________

     2) местонахождение юридического лица_________________________

     ИНН/КПП____________________________

     3) адрес электронной почты____________________________________

        (для осуществления переписки, направления решений, извещений,

            уведомлений с использованием электронной подписи)

     4) наименование банка________________________________________

     N p/счета в банке____________________________________________

     В соответствии с Порядком предоставления за счет средств бюджета

     Республики   Крым   субсидии   на   увеличение   уставного фонда

Государственного унитарного предприятия Республики Крым "Крым - Фармация"

(далее - Порядок) прошу выплатить субсидию в размере ________________

__________________________________________________________________руб.

     Заявляю о том, что в отношении________________________________

                                          (наименование заявителя)

     на первое число месяца, предшествующего месяцу подачи настоящего

заявления:

     1) не проводятся процедуры реорганизации или ликвидации, отсутствует

решение  арбитражного  суда  о  возбуждении  дела  о    банкротстве или о

признании  банкротом  и  об   открытии   конкурсного     производства, не

приостановлена   деятельность   в   порядке,   предусмотренном   Кодексом

Российской Федерации об административных правонарушениях;

     2) не имеется просроченной задолженности по возврату в бюджет

     Республики Крым субсидии, бюджетных  инвестиций,   предоставленных в

том числе в соответствии с иными правовыми актами,  и  иной  просроченной

задолженности по иным  видам  государственной  поддержки  перед  бюджетом

Республики Крым.

     Заявляю, что у ___________________________________отсутствует

                           (наименование заявителя)

     просроченная   (неурегулированная)   задолженность по    денежным

обязательствам перед Республикой Крым, из бюджета которой предоставляется

субсидия.

     Кроме того, заявляю, что _________________________________________:

                                    (наименование заявителя)

     1) не является иностранным юридическим  лицом,  а  также  российским

юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия

иностранных  юридических  лиц,  местом   регистрации   которых   являются

государство  или  территория,  включенные  в  утверждаемый  Министерством

финансов  Российской  Федерации   перечень   государств   и   территорий,

предоставляющих льготный  налоговый  режим  налогообложения  и   (или) не

предусматривающих раскрытия и предоставления  информации  при  проведении

финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц,  в

совокупности превышает 50 процентов;

     2)  не  получал  средства  из  бюджета  Республики  Крым   в текущем

финансовом году в соответствии с  иными  нормативными  правовыми  актами,

муниципальными правовыми актами на цели, предусмотренные Порядком.

     Полноту и достоверность сведений подтверждаю.

     Даю согласие на  проведение  проверки  изложенных   обстоятельств на

предмет достоверности.

     Приложение: документы согласно описи на ___л. в ___экз.

     ______________________ ___________ _______________________

     (должность руководителя) (подпись) (расшифровка подписи)

     М.П. (при наличии)

     "__"___________ 20__ г.