Приложение N 6. Заявление об отказе от получения ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка

Приложение N 6

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по назначению и осуществлению

ежемесячной выплаты в связи с рождением

(усыновлением) первого ребенка

утвержденному приказом Министерства труда

и социальной защиты КБР

от 17 октября 2019 г. N 312-П

Заявление
об отказе от получения ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка

Я ________________________________________________________

       (Фамилия, имя, отчество заявителя полностью, дата рождения)

(фамилия при рождении) _____________ - ______________________

Проживающий(ая) по адресу: _________________________________

__________________________________________________________

      (Почтовый адрес регистрации по месту постоянного жительства)

Телефон __________________ СНИЛС _________________________

Паспорт гражданина РФ	Дата рождения		Гражданство
	Серия		Дата выдачи
	Номер
	Кем выдан

Представитель заявителя

Паспорт гражданина РФ	Дата рождения		Гражданство
	Серия		Дата выдачи
	Номер
	Кем выдан

Документ, подтверждающий полномочия _____________ доверенность __________________________________________________

__________________________________________________________

                    серия номер кем выдан дата выдачи

Прошу прекратить ежемесячную выплату в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка на: _______________________________

__________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, дата рождения, гражданство ребенка)

Я, _______________________________________________________

                              (Ф.И.О.)

даю свое согласие ГКУ "Центр труда, занятости и социальной защиты _____________" и Министерству труда, занятости и социальной защиты КБР на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью определения положенных мне мер социальной поддержки.

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки. Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"___" ____________ 20___ г. _________________________________

                                        Подпись заявителя

Документы принял: гр. ______________________________________ N регистрации ______________ "___" _________ 20___

Подпись специалиста Центра, МФЦ ___________________________

                                      (Ф.И.О. расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------- -----------------------------

Линия отрыва

Расписка-уведомление

Ф.И.О. заявителя ___________________________________________

Рег. N	Дата приема документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)