Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по назначению и осуществлению

ежемесячной выплаты в связи с рождением

(усыновлением) первого ребенка

утвержденному приказом Министерства труда

и социальной защиты КБР

от 17 октября 2019 г. N 312-П

В ГКУ "Центр труда, занятости и

социальной защиты __________ района,

города" МТ и СЗ КБР

_________________________________

Заявление
о назначении ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка

Я _______________________________________________________

       (Фамилия, имя, отчество заявителя полностью, дата рождения)

(фамилия при рождении) __________________ - _________________

Проживающий(ая) по адресу: _________________________________

__________________________________________________________

      (Почтовый адрес регистрации по месту постоянного жительства)

Телефон __________________ СНИЛС _________________________

Паспорт гражданина РФ	Дата рождения		Гражданство
	Серия		Дата выдачи
	Номер
	Кем выдан

Представитель заявителя

Паспорт гражданина РФ	Дата рождения		Гражданство
	Серия		Дата выдачи
	Номер
	Кем выдан

Документ, подтверждающий полномочия _____________ доверенность __________________________________________________

__________________________________________________________

                    серия номер кем выдан дата выдачи

Прошу назначить ежемесячную выплату в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка на: _______________________________

__________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, дата рождения, гражданство ребенка)

Прекратить выплату ________________________________________

__________________________________________________________

                            (указать причину)

В отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на получение ежемесячной выплаты сведения:

- о наличии факта лишения/не лишения родительских прав ________

__________________________________________________________

- о наличии факта принятия/непринятия решения об отмене усыновления ___________________________________________________

Сведения о доходах за период ________________________________

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб.)
1.	Доходы, полученные от трудовой деятельности
2.	Денежное довольствие
3.	Выплаты социального характера (пенсии, пособия, стипендии и др.)
4.	Иные полученные доходы, всего
В том числе
Доходы, полученные от предпринимательской деятельности
Алименты
Прочие доходы

Для назначения ежемесячной выплаты представляю следующие документы

1.		9.
2.		10.
3.		11.
4.		12.
5.		13.
6.		14.
7.		15.
8.		16.

Ежемесячную выплату прошу переводить на счет в кредитной организации ____________________________________________________

__________________________________________________________

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Об обстоятельствах, влекущих изменение или прекращение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка, обязуюсь сообщить в течение 1 месяца.

За предоставление ложных сведений понесу полную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Я, _______________________________________________________

                              (Ф.И.О.)

даю свое согласие ГКУ "Центр труда, занятости и социальной защиты _____________" и Министерству труда и социальной защиты КБР на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью определения положенных мне мер социальной поддержки.

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки. Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"___" ______________ 20___ г. _______________________________

                                           Подпись заявителя

Документы принял: гр. ______________________________________ N регистрации ______________ "___" _________ 20___

Подпись специалиста Центра, МФЦ ___________________________

                                      (Ф.И.О. расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------- -----------------------------

Линия отрыва

Расписка-уведомление

Ф.И.О. заявителя ___________________________________________

Рег. N	Дата приема документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)