Приложение N 1. Заявление о назначении единовременного пособия при рождении у одной матери одновременно трех и более детей

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги по назначению и выплате

единовременного пособия при рождении

у одной матери одновременно

трех и более детей утвержденному

приказом Министерства труда

и социальной защиты КБР

от 17 октября 2019 г. N 311-П

В государственное казенное учреждение

"Центр труда, занятости и социальной защиты"

____________________________________________

(района, города) ___________________________

                                         (почтовый адрес)

Заявление
о назначении единовременного пособия при рождении у одной матери одновременно трех и более детей

Я, ____________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Зарегистрирован(а) по адресу: _____________________________

_______________________-_______________________________

     (почтовый адрес регистрации по месту постоянного жительства)

Тел.____________________________________________

Паспорт гражданина РФ	Дата рождения		Дата выдачи
	Серия
	Номер
	Кем выдан

Прошу назначить единовременное пособие, предусмотренное при рождении у одной матери одновременно трех и более детей

Прекратить выплату ______________________________________

                           (Указать причину)

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц, год рождения ребенка
1.
2.
3.

Ежемесячную выплату прошу переводить на счет в кредитной организации _______________________почту о/с___________________

Для назначения единовременного пособия представляю следующие документы:

Для назначения единовременного пособия представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Копия документа, удостоверяющего личность гражданина РФ
2	Свидетельство о рождении ребенка (детей) - копия

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Об обстоятельствах, влекущих изменение или прекращение выплаты обязуюсь сообщить в течение 1 месяца.

За предоставление ложных сведений понесу полную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"___" _________ 20__ г. __________________ ______________

                            (подпись заявителя)  (расшифровка)

Я, _________________________________________(Ф.И.О.), даю

свое согласие ГКУ "Центр труда, занятости и социальной защиты ____________" и Министерству труда и социальной защиты КБР на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью определения положенных мне мер социальной поддержки.

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки. Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"___" ___________ 20__ г. ______________________

                                 Подпись заявителя

Документы принял: гр. ____________________________________

N регистрации ______"___" _______ 20 Подпись специалиста Центра, МФЦ ____________________________________________

                     (Ф.И.О. расшифровка подписи)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Линия отрыва

Расписка-уведомление

Заявление и документы по перечню принял

от гр. _______________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)