Приложение N 6. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 6

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги по назначению и выплате

единовременного пособия

при рождении ребенка

утвержденному приказом

Министерства труда

и социальной защиты КБР

от 17 октября 2019 г. N 311-П

Заявление

Согласие на обработку персональных данных

Я ____________________________________________________.

      (Фамилия, имя, отчество заявителя полностью, дата рождения)

фамилия при рождении) __________________________________

Проживающий(ая) по адресу: ______________________________

______________________________________________________

   (Почтовый адрес регистрации по месту постоянного жительства)

Телефон		СНИЛС
Паспорт	Дата рождения		Гражданство
	Серия номер		Дата выдачи
	Кем выдан

Представитель заявителя

Паспорт	Дата рождения		Гражданство
	Серия номер		Дата выдачи
	Кем выдан

Документ, подтверждающий полномочия доверенность _________

_______________________________________________________

          серия   номер    кем выдан         дата выдачи

Я, ____________________________________________________

                              (Ф.И.О.)

даю свое согласие ГКУ "Центр труда, занятости и социальной защиты ___________" и Министерству труда, и социальной защиты КБР на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью определения положенных мне мер социальной поддержки.

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки. Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

______________________

        Подпись заявителя

Документы принял: гр. ___________________________________

N регистрации ______"___" _______ 20 Подпись специалиста Центра, МФЦ ________________________________

              (Ф.И.О. расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------- --------------------------

Линия отрыва

Расписка-уведомление

Ф.И.О. заявителя _________________________________________