Приложение N 1. Заявление о назначении единовременного пособия при рождении ребенка неработающим родителям

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги по назначению и выплате

единовременного пособия

при рождении ребенка

неработающим родителям

утвержденному приказом

Министерства труда

и социальной защиты КБР

от 17 октября 2019 г. N 311-П

В государственное казенное учреждение

"Центр труда, занятости и социальной защиты"

____________________________________________

(района, города) ___________________________

                                          (почтовый адрес)

Заявление
о назначении единовременного пособия при рождении ребенка неработающим родителям

Я, ____________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Зарегистрирован(а) по адресу: ____________________________

_______________________________ Тел.___________________

   (почтовый адрес регистрации по месту постоянного жительства)

Паспорт гражданина РФ	Дата рождения		Дата выдачи
	Серия
	Номер
	Кем выдан

Прошу: назначить единовременное пособие при рождении ребенка неработающим родителям

Прекратить выплату ______________________________________

                                   (Указать причину)

Ежемесячную выплату прошу переводить на счет в кредитной организации ______________________почту о/с____________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц, год рождения ребенка
1.
2.
3.

Для назначения единовременного пособия представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Копия документа, удостоверяющего личность гражданина РФ
2	Свидетельство о рождении ребенка (детей) - копия
3	Копия трудовой книжки
4

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Об обстоятельствах, влекущих изменение или прекращение выплаты обязуюсь сообщить в течение 1 месяца.

За предоставление ложных сведений понесу полную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"___" ___________ 20__ г. _________________ _______________

                             (подпись заявителя)   (расшифровка)

Я, __________________________________________ (Ф.И.О.), даю

свое согласие ГКУ "Центр труда, занятости и социальной защиты ____________" и Министерству труда и социальной защиты КБР на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью определения положенных мне мер социальной поддержки.

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки. Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"___" ___________ 20__ г. ______________________

                                 Подпись заявителя

Документы принял: гр. __________________________________

N регистрации ______"___" _______ 20 Подпись специалиста Центра, МФЦ __________________________________

                  (Ф.И.О. расшифровка подписи)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Линия отрыва

Расписка-уведомление

Заявление и документы по перечню принял

от гр. _______________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)