Приложение N 1. Заявление о назначении единовременного пособия при рождении ребенка

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги по назначению и выплате

единовременного пособия

при рождении ребенка

утвержденному приказом

Министерства труда

и социальной защиты КБР

от 17 октября 2019 г. N 311-П

В государственное казенное учреждение

"Центр труда, занятости и социальной защиты"

____________________________________________

(района, города) ___________________________

                                          (почтовый адрес)

Заявление
о назначении единовременного пособия при рождении ребенка

Я, _____________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Зарегистрирован(а) по адресу: ______________________________________ Тел._________________

 (почтовый адрес регистрации по месту постоянного жительства)

Паспорт гражданина РФ	Дата рождения		Дата выдачи
	Серия
	Номер
	Кем выдан

Ежемесячную выплату прошу переводить на счет в кредитной организации ___________________ почту о/с ______________________

Прошу назначить единовременное пособие при рождении ребенка

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц, год рождения ребенка
1.
2.
3.

Для назначения единовременного пособия представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Копия документа, удостоверяющего личность гражданина РФ
2.	Свидетельство о рождении ребенка (детей) - копия

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Об обстоятельствах, влекущих изменение или прекращение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка, обязуюсь сообщить в течение 1 месяца.

За предоставление ложных сведений понесу полную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"___" _________ 20__ г. __________________ _____________

                            (подпись заявителя) (расшифровка)

Я, __________________________________________ (Ф.И.О.), даю

свое согласие ГКУ "Центр труда, занятости и социальной защиты ____________" и Министерству труда и социальной защиты КБР на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью определения положенных мне мер социальной поддержки.

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки. Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"___" ___________ 20__ г.

Документы принял: гр. ____________________________________

N регистрации ______"___" _______ 20

Подпись специалиста __________ _________________

                                         (Ф.И.О.)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Линия отрыва

Расписка-уведомление

Заявление и документы по перечню принял

от гр. _______________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)