Приложение N 6. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 6

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги по назначению и осуществлению

ежемесячного пособия по уходу за ребенком

утвержденному приказом Министерства труда

и социальной защиты КБР

от 17 октября 2019 г. N 311-П

Заявление

Согласие на обработку персональных данных

Я _____________________________________________________.

      (Фамилия, имя, отчество заявителя полностью, дата рождения)

фамилия при рождении) ___________________________________

Проживающий(ая) по адресу: _______________________________

                                (Почтовый адрес регистрации по

                                  месту постоянного жительства)

Телефон		СНИЛС
Паспорт	Дата рождения		Гражданство
	Серия номер		Дата выдачи
	Кем выдан

Представитель заявителя

Паспорт	Дата рождения		Гражданство
	Серия номер		Дата выдачи
	Кем выдан

Документ, подтверждающий полномочия доверенность __________

_______________________________________________________

       серия     номер      кем выдан          дата выдачи

Я, _________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

даю свое согласие ГКУ "Центр труда, занятости и социальной защиты ___________" и Министерству труда, и социальной защиты КБР на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью определения положенных мне мер социальной поддержки.

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки. Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

_____________ __________________________

       (дата)               (подпись)

Документы принял: гр. ____________________________________

N регистрации _________ "_____" _______ 20_____ г

Подпись специалиста. ___________________ ________________

                                                      ФИО

-------------------------------------------------------------------- ---------------------------

Линия отрыва

Расписка-уведомление

Ф.И.О. заявителя ________________________________________

Рег. N	Дата приема документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)