Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства области
от 21.10.2019 N 984

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к Порядку

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить ____________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество заявителя)

_________________________________________________ проживающему по адресу:

сведения о регистрации по месту жительства заявителя ____________________

                                                (указываются на основании

________________________________________________________________________,

      записи в паспорте или в документе, подтверждающем регистрацию

                           по месту жительства)

адрес регистрации по месту пребывания: __________________________________

                                     (указываются на основании документа,

________________________________________________________________________,

           подтверждающего регистрацию по месту пребывания)

паспорт заявителя: _______ N _________, ________________________________,

                   (серия)                (кем выдан, дата выдачи)

телефон: _______________________________________________________________,

ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда (далее - компенсация)

в соответствии со статьей 3.1 закона области от 10 мая 2000 года N 491-ОЗ

"О  дополнительном   материальном   обеспечении   граждан,   подвергшихся

воздействию  радиации вследствие  радиационных катастроф, аварий, ядерных

испытаний, а также членов их семей".

     Прошу перечислять компенсацию в ____________________________________

________________________________________________________________________.

(номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения связи)

    Для направления межведомственных запросов  о предоставлении сведений,

необходимых для предоставления компенсации, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлена копия свидетельства о браке
Ф.И.О. супруга
Дата рождения супруга
Дата регистрации брака
Место регистрации брака
если заявителем не представлена копия свидетельства о смерти кормильца
Ф.И.О. умершего кормильца
Дата рождения умершего кормильца
Дата смерти
Наименование органа ЗАГС по месту регистрации смерти
Дата регистрации смерти
если не представлена справка федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающая факт установления инвалидности умершему кормильцу (в случае смерти инвалидов вследствие чернобыльской катастрофы)
Ф.И.О. умершего кормильца
Дата рождения умершего кормильца
Наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, установившего инвалидность
Дата установления инвалидности
если не представлена справка федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающая факт установления инвалидности заявителю (для лиц, не достигших на дату обращения 55 лет женщинами и 60 лет - мужчинами)
Ф.И.О. заявителя
Дата рождения заявителя
Наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, установившего инвалидность
Дата установления инвалидности

"____" ____________ 20___ г.                    _________________________

   (подпись заявителя)

"____" ___________ 20___ г. N _________         _________________________

   (дата и номер регистрации заявления)          (подпись специалиста)

     В  автоматизированной информационной системе, содержащей базы данных

получателей    мер    социальной    поддержки,   получателем  аналогичной

компенсации по федеральному законодательству заявитель не значится.

_____________ / _________________________________________________________

   (подпись)                   (расшифровка подписи специалиста,

                                 осуществившего сверку данных)"