Приложение N 1. Заявление на включение в реестр поставщиков социальных услуг города Севастополя

Приложение N 1
к Порядку формирования
и ведения реестра поставщиков
социальных услуг
города Севастополя

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов в Заявлении приводится в соответствии с источником

     Форма

                                  Заявление

          на включение в реестр поставщиков социальных услуг города

                               Севастополя

     Прошу рассмотреть вопрос о включении______________________________

_______________________________________________________________________

         (полное наименование поставщика социальных услуг с указанием

                     организационно-правовой формы)

     в  Реестр  поставщиков  социальных  услуг   города     Севастополя в

соответствии  с  Порядком  формирования  и  ведения  реестра  поставщиков

социальных услуг города Севастополя.

     Направляю документы для включения в  Реестр  поставщиков  социальных

услуг города Севастополя и сообщаем следующие сведения:

     3) ИНН поставщика  социальных  услуг  (номер  и  дата  регистрации):

_________________________________________________________________________

     4)  ОГРН/ОГРНИП  поставщика   социальных   услуг       (номер и дата

регистрации) ____________________________________________________;

     5)    адрес    местонахождения    поставщика       социальных услуг:

________________________________________________________________

     6) место предоставления социальных услуг: _______________________

     ____________________________________________________________;

     7) контактная информация (телефоны, адреса электронной почты):___

     ___________________________________________________________

     8) адрес  официального  сайта  в  информационно-телекоммуникационной

сети "Интернет": _______________

     ___________________________________________________________;

     9) фамилия, имя, отчество (последнее  -  при  наличии)  руководителя

поставщика социальных услуг: ______________________________________

     __________________________________________________________;

     Гарантирую, что наша организация не находится в состоянии ликвидации

(банкротства).

     Гарантирую незамедлительно сообщить в Департамент труда и социальной

защиты населения города Севастополя о прекращении своей деятельности.

     Гарантирую представлять в  Департамент  труда  и  социальной  защиты

населения города Севастополя информацию об изменении сведений в течение 5

рабочих дней со дня таких изменений.

     При  предоставлении  социальных  услуг  в   стационарной   и   (или)

полустационарной формах социального обслуживания:

     Даю  согласие  на  осмотр  места  предоставления  социальных  услуг,

проводимого  перед  включением  в  Реестр,  членами  Комиссии   и   (или)

сотрудниками Департамента труда  и  социальной  защиты  населения  города

Севастополя.

     Даю  согласие  на  осуществление  контроля   за   ходом   выполнения

индивидуальных  программ  предоставления  социальных  услуг  сотрудниками

Департамента труда и социальной защиты  населения  города   Севастополя и

подведомственных ему учреждений социального  обслуживания,   являющимся в

установленном   порядке   уполномоченными   органами    по    утверждению

соответствующих индивидуальных программ предоставления социальных услуг.

     Обязуюсь заблаговременно уведомить Департамент  труда  и  социальной

защиты населения города Севастополя  в  письменном  и  устном   порядке о

намерении переезда в другое здание (по другому адресу) не менее,  чем  за

15 рабочих дней до предполагаемой даты переезда.

     Даю согласие на обработку и проверку  достоверности  и  актуальности

данных, указанных в заявлении и в прилагаемых документах и сведениях.

     В соответствии с  установленным  порядком  к  заявлению  прилагаются

документы и сведения на листах по перечню:

     1) сведения о поставщике социальных услуг  для  включения  в  реестр

поставщиков социальных услуг;

     2) копии учредительных документов;

     3) копию