Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Тульской области от 23 октября 2019 г. N 621-осн "Об организации работы по направлению жителей Тульской области на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО)" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 9. Направление для проведения процедуры ЭКО/переноса криоконсервированного эмбриона за счет средств ОМС
Приложение N 9. Направление для проведения процедуры ЭКО/переноса криоконсервированного эмбриона за счет средств ОМС
Приложение N 9
к приказу
министерства здравоохранения
Тульской области
от 23 октября 2019 г. N 621-осн
Направление
для проведения процедуры ЭКО/переноса
криоконсервированного эмбриона за счет средств ОМС
N от "___" __________ 20 ___ г
____________________________________________________________________ ________
(ФИО направляемого пациента для проведения ЭКО/криопереноса)
______________ ______________ _________________
(шифр пациента) (дата рождения) (возраст пациента)
____________________________________________________________________ ________
____________________________________________________________________ ________
(документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан)
|
___________________________ (полис ОМС) |
|
___________________________ СНИЛС |
____________________________________________________________________ ________
____________________________________________________________________ ________
(адрес регистрации/места жительства)
____________________________________________________________________ ________
(код диагноза по МКБ)
____________________________________________________________________ ________
____________________________________________________________________ ________
____________________________________________________________________ ________
(наименование медицинской организации для проведения процедуры ЭКО/криопереноса)
____________________________________________________________________ ________
____________________________________________________________________ ________
____________________________________________________________________ ________
(наименование органа исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения выдавшего направление)
____________________________________________________________________ ________
____________________________________________________________________ ________
____________________________________________________________________ ________
(адрес, телефон, факс, адрес электронной почты)
|
___________________________ (ФИО должностного лица) |
М.П. |
___________________________ (должность) |
Включен(а) в Реестр "___" ___________г. под N _____________________