Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 7. Карта вызова/транспортировки
Приложение 7
к приказу
министерства здравоохранения
Тульской области
от 23 октября 2019 г. N 623-осн
Выездная неонатологическая бригада
Карта вызова/транспортировки
дата "____" _____________ 20 __ г. час. ____________ мин. ______________
N _________________________
|
Вызывающая МО: |
Город |
|||||
|
|
|
|||||
|
Вызывает врач Ф.И.О. |
|
|||||
|
Время поступления вызова |
Время выезда |
Время прибыти я |
Время убытия |
Время окончан ия |
Время возвраще ния |
Длительн ость вызова |
|
|
|
|
|
|
|
|
Результат вызова: отмена после выезда / оставлен на месте / доставлен в стационар / смерть до прибытия / смерть в присутствии / смерть в машине / прочее
Сведения о больном
|
Ф.И.О. больного |
|
|||
|
Возр./дата рожд./ |
|
Пол: /Масса тела прирождении: |
||
|
Страховой полис СМО |
|
|||
|
Диагноз вызывающей МО |
|
|||
|
Повод к вызову |
|
|||
|
Дата заболевания: |
Дата поступления в МО: |
|||
|
Анамнез и краткая характеристика течения заболевания |
|
|||
|
| ||||
|
| ||||
|
| ||||
|
| ||||
|
Наиболее важные лабораторные данные |
|
|||
|
| ||||
|
| ||||
|
| ||||
|
Данные объективного осмотра |
|
|||
|
| ||||
|
| ||||
|
| ||||
|
| ||||
|
| ||||
|
| ||||
|
| ||||
|
| ||||
|
| ||||
|
| ||||
|
| ||||
|
| ||||
|
| ||||
|
| ||||
|
| ||||
|
Диагноз врача ВНБ |
|
|||
|
| ||||
|
| ||||
|
| ||||
|
| ||||
|
| ||||
|
Оказанная помощь |
|
|||
|
| ||||
|
| ||||
|
| ||||
|
| ||||
|
| ||||
|
| ||||
|
| ||||
|
| ||||
|
| ||||
|
Рекомендации врача ВНБ |
|
|||
|
| ||||
|
| ||||
|
| ||||
|
| ||||
|
| ||||
Проба ___________________________________________________________________на
перекладывание: _________________________________________________________
Респираторная поддержка: нет / О2 маска / NCPAP / ИВЛ и мониторинг в пути:
|
Время |
FiO2 |
Pin |
PEEP |
Tin |
Fr |
MAP |
ЧСС |
SaO2 |
T тела |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Особенности транспортировки:
____________________________________________________________________ ___
____________________________________________________________________ ___
____________________________________________________________________ ___
____________________________________________________________________ ___
Доставлен _____________________________________________________________ в
______________________________ час ____________ мин ____________________
в ____________________________ состоянии, ЧСС __________________________
SaO2 _________________________________________________________________
Подпись дежурного врача МО ____________________________________________
Бригада:
Врач __________________________________________________________________
М/сестра ______________________________________________________________
Водитель ______________________________________________________________
Карту проверил заведующий отделением
Подпись ____________________ Дата ____________________