Приложение 6. Вкладыш в историю болезни новорожденного оставленного на месте

Приложение 6
к приказу
министерства здравоохранения
Тульской области
от 23 октября 2019 г. N 623-осн

Вкладыш
в историю болезни новорожденного оставленного на месте

История болезни N

Медицинская организация:

ФИО ________________________________________________возраст ___________

врач ВНБ ______________________________________________________________

Дата ____________________ время с ________________ по ___________________

время

Ч Д

ЧСС

А Д

SatO 2

Тем п.

Респ. поддерж ка

FiO 2

PI Р

РЕЕ Р

МА Р

Ti п

V R

Цель консультации:

Состояние больного:

____________________________________________________________________ ___

Тяжесть состояния обусловлена:

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

Сознание ______________________________ Зрачки _________________________

Патологическая неврологическая симптоматика

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

Кожные покровы________________________________________________________

Слизистые _____________________________________________________________

Нарушение микроциркуляции _____________________________________________

Дыхание _______________________________________________________________

Сердечно-сосудистая система ____________________________________________

____________________________________________________________________ ___

Инотропная поддержка___________________________________________________

Органы ЖКТ:

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

стул _____________________ диурез ______________ Объем в/в инфузии_______

Лабораторные данные

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

Динамика состояния за период наблюдения:

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

Манипуляции и лечебные мероприятия:

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

Принятое решение:

____________________________________________________________________ ___

Проба на перекладывание:

____________________________________________________________________ ___

Причина отказа в перегоспитализации:

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

Заключение:

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

Рекомендации:

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

Подпись

Дата