Приложение N 5. Отчет о выполнении мероприятия по контролю без взаимодействия с юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем

Приложение N 5
к Порядку
оформления заданий на
проведение мероприятий по контролю
и их содержание, оформления результатов
мероприятий по контролю без взаимодействия
с юридическими лицами,
индивидуальными предпринимателями

____________________________________________________________________ __

(наименование органа муниципального контроля)

Отчет
о выполнении мероприятия по контролю без взаимодействия
с юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем

Дата и время начала проведения мероприятия по контролю без взаимодействия с юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем	Дата и время окончания проведения мероприятия по контролю без взаимодействия с юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем	Результаты проведения мероприятия по контролю без взаимодействия с юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем
1	2	3

Отчет о выполнении задания по проведению мероприятия по контролю без взаимодействия с юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем сдал:

___________________________________ __________________________________

(подпись, дата) (фамилия и инициалы)

Отчет о выполнении задания по проведению мероприятия по контролю без взаимодействия с юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем принял:

_________________________________

_________________________/____________________________

(должность, подпись, дата) (фамилия и инициалы)